武爱文教授：Lynch综合征的临床诊断与治疗新视角

武爱文教授：林奇综合征在遗传性肿瘤中占有相当比例，特别是在结直肠癌和子宫内膜癌中较为常见。然而，目前对林奇综合征的筛查和临床特征识别还存在不足。在这份报告中，我主要强调了三个关键点：

首先，临床医生应重视林奇综合征的筛查和检测，因为这将直接影响患者的治疗方案和预后。许多林奇综合征患者表现为微卫星高度不稳定或错配修复蛋白缺失，这些患者对免疫治疗有良好的反应。尤其是对局部晚期或早期患者，单纯的免疫治疗有时能完全消除肿瘤，效果甚至可能优于外科手术。因此，及时筛查对患者治疗方式、生活质量和预后都有重大影响。

其次，错配修复蛋白的检测在免疫治疗和遗传检测中非常重要。目前，许多肿瘤科医生，尤其是结直肠外科和胃肠外科医生，对林奇综合征的重视程度还不够，导致一些患者病情晚期才发现，错过了最佳治疗时机。因此，我们特别强调，非肿瘤专业的医生，包括普通外科、胃肠外科、肛肠外科、消化内科和内镜中心，应对可疑患者进行简单且成本低廉的错配修复蛋白检测，这对提高治疗效果非常有帮助。

最后，对于遗传性结直肠肿瘤和林奇综合征，我们应明确治疗目标。患者不仅是治疗对象，还可能将致病基因传给下一代，导致家族中不同成员在一生中发生多部位肿瘤。因此，阻断这种遗传传递同样重要。

从以上三个方面来看，林奇综合征的识别、检测、筛查和治疗都发生了显著变化，需要引起临床医生的更多关注。

武爱文教授：您提到的这个问题确实非常重要。临床医生与专注于基因检测或分子检测的科室有所不同，他们的工作不仅仅依赖于检测结果，还可以通过询问病史、解读影像学资料和分析病理报告来发现疾病的线索。在今天的报告中，我分享了两个案例，这些案例虽然年代较早，但从影像学特征来看，它们具有一定的特点。

从病理学角度来看，我们过去讨论的一些低分化腺癌、间质成分丰富的腺癌、印戒细胞癌和黏液腺癌，以及淋巴细胞浸润较多的肿瘤，都可能表现出特定的影像学特征。例如，普通腺癌通常在影像学上强化明显，而这类肿瘤往往强化较低，因此在CT图像上呈现低信号。从影像学和病理学特征来看，如果观察到这些特点，应优先考虑可能是林奇综合征相关肿瘤。

在临床上，这些类型的肿瘤传统治疗效果不佳，但正是这些原本治疗效果差的患者，对免疫治疗反应特别好。因此，临床医生应该综合考虑病史询问、家族史收集、家系图绘制、影像学资料（如CT和MRI）阅读以及病理报告解读，这样才能在临床上发现潜在的林奇综合征患者。

当然，我们最终还是需要通过遗传检测，包括错配修复蛋白检测和胚系突变检测，来更准确地识别这些患者。总之，这样的综合诊断方法对于提高林奇综合征的识别率和治疗效果至关重要。

武爱文教授：林奇综合征（Lynch综合征）的检测主要关注的是常染色体显性遗传的错配修复（MMR）基因突变。检测方法主要有以下几种：

1. 错配修复蛋白检测：通过免疫组化等方法观察特定蛋白是否存在缺失。特定蛋白通常是MLH1、MSH2、MSH6和PMS2四个蛋白，有时也包括PMS1，共五个蛋白。

2. 第二代测序（NGS）检测：随着分子检测技术的快速发展，NGS能够提供速度和质量的保证，并且能够提供更丰富的信息。

3. PCR检测：作为微卫星稳定性检测的金标准，用于检测微卫星的稳定性和不稳定性，主要看微卫星序列中是否存在缺失。

NGS检测的优势在于，除了检测微卫星状态和致病基因的突变情况外，还能在大Panel检测中提供肿瘤突变负荷（TMB）、特殊基因突变（如MSI-H）等信息。MSI-H的人群往往对免疫治疗更为敏感，因为他们体内新生抗原较多，TMB较高，从而提高了免疫治疗的有效性。因为只有胚系突变才能通过生殖细胞传递给下一代，所以NGS检测还能通过检测胚系突变来确定是否为林奇综合征。此外，当前还可以通过MRD检测、ctDNA检测来获取更多信息。

在临床上，选择哪种检测方法需要根据具体目标来定，比如是否需要检测遗传性、微卫星稳定性或是用于后续治疗监测等。不同的检测方法适用于不同的临床需求和目标。

武爱文教授：林奇综合征（Lynch综合征）与微卫星高度不稳定（MSI-H）人群相比，其重要性在于存在胚系突变。然而，目前的数据显示，在MSI-H人群中，是否有遗传性胚系突变对免疫治疗的疗效影响并不显著。

从MSI-H人群的数据来看，无论是在晚期结直肠癌还是其他肿瘤中，许多患者能够通过免疫治疗获得较长时间的肿瘤控制，甚至有些患者实现了长期治愈。例如，在Keynote-177研究中，许多患者对免疫治疗有良好的反应。

对于局部晚期或早期肿瘤，仅通过药物治疗或免疫治疗使肿瘤完全退缩的几率也是相当高的。当然，病理学评价和临床评价之间存在差异，病理学评价的有效率大约在60%~70%，而结合其他方法时，有效率可能达到80%或更高。临床完全缓解率（CR率）可能更高，这两者虽有区别，但整体效果是积极的。

关于不良反应，这也是大家关注的焦点。免疫治疗的单药治疗和双免治疗在毒性反应上有所不同。单药治疗可能更常用，但有些数据显示，在局部晚期肿瘤中，双免治疗可能有更好的效果和控制程度。

单药治疗的主要不良反应包括甲状腺功能损害、皮肤反应和肾上腺问题，其中甲状腺损害最为常见，其他反应相对较少。极少数情况下，可能会出现严重的免疫相关肺炎、肝炎、心肌炎等严重不良反应。因此，在晚期和局部晚期肿瘤的治疗中，无论是转化治疗还是新辅助治疗，都需要考虑免疫治疗的毒性反应问题。

武爱文教授：您提到的遗传阻断问题可以从两个角度来看待，既有积极的一面，也有伦理上的挑战。从积极的角度看，目前的遗传阻断技术可以在受精卵阶段检测是否有致病性遗传突变，并有可能将其排除，从而阻断遗传性疾病传递给下一代。这种做法对于携带突变基因的个体来说，虽然可能剥夺了他们的某些机会，但从长远来看，可以减少他们后代出现同样问题的风险，尽管这种风险并非百分之百。这对个体及其家庭的未来生活和工作可能产生重大影响。

从优生优育的角度来看，遗传阻断可能是一个更好的选择。目前这项技术已经相对成熟，我们正在进行相关研究，并取得了一些成功案例。我们与北医三院乔杰院士团队合作，为有需求的人提供遗传阻断服务，初步结果显示效果良好。

然而，从伦理和法律风险的角度来看，进行遗传阻断需要充分告知患者可能的风险，包括激素使用和过程中可能出现的并发症。患者需要在了解这些风险的基础上，决定是否选择自然生育或遗传阻断。

总体而言，患者和家庭的需求是决定是否进行遗传阻断的重要因素。无论是从患者自身、家庭还是家族的角度来看，遗传阻断的需求是相当大的。这需要我们在尊重患者意愿的同时，充分考虑伦理和法律风险，以确保科学、合理地应用这项技术。