体重指数的增加是否真的与较低的活产率相关？

在本月的杂志上，我们看到了三项大型研究，它们探索了体重指数(BMI)对体外受精(IVF)患者生殖结局的影响。众所周知，低BMI和高BMI都会影响下丘脑-垂体-性腺-子宫轴，最近的证据表明BMI增加与卵巢和子宫炎症环境有关，其对卵泡发生和卵子发生以及子宫内膜功能和其功能障碍有着潜在影响。事实证明，试图比较出哪一个更重要是很困难的，这里包括的三项研究试图更好地阐明这个问题。确信的是，从数据分析的角度(虽然不是从患者的角度)，尽管患者群体、BMI标准和统计分析计划不同，这三项研究最终都得出了相同的结论：BMI增加与活产率的降低相关。

为了简明扼要地比较这三篇文章，我们制作了一个摘要供读者参考（表一）。这两项研究的目的是评估患者体重指数和较低活产率（LB）之间的关系。第三项研究考察了供卵者BMI和受卵者BMI对LB值的影响。所有研究均采用回顾性队列设计，收集了过去十年来自多个中心的胚胎移植的累积数据。尽管种族和民族数据没有在一项研究中报告，但这三项研究都考察了以白人为主的人群，大多数人的BMI正常(18.5—24.9kg/m2)。

表1

这些文章的显著优势包括大样本量，可以对最高BMI类别的人进行研究，其中包括Bakkensen等人的BMI大于40 kg/m2的1000多名参与者。为了“控制”与LB相关的卵母细胞的遗传组成，Bakkensen等人和Fabozzi等人只包括那些具有正常染色体胚胎或来自供卵者的胚胎。Peterson等人还研究了胚胎植入前的遗传学检测，尽管整倍体状态不能被确认，但这可能代表了大多数情况。其中两项研究还将不孕不育的诊断纳入调整后的分析。最后，所有的研究人员都因为使用LB作为主要结果而受到进一步的赞扬，这是所有高质量的临床研究都应该努力实现的目标，作为该领域的首选结果（不轻视妇幼健康结果、患者体验以及生活质量和护理问题）。

解释过程中的主要差异和谨慎的区别是什么？也许这三项研究中最大的区别是暴露本身，BMI。两项研究使用了世界卫生组织的分类，尽管其中一项研究将所有BMI>30的参与者分组在一起，从而得出限制性结论针对BMI更高的患者。第三项研究通过数据确定BMI类别，并将具有最高LB概率的BMI范围作为参考类别。值得注意的是，没有一项研究定义了BMI是如何衡量的。它是由患者报告的还是由临床人员测量的？只有一项研究表明体重指数是在什么时候测量的(取卵时，而不是移植时)。在另外两项研究中，身高和体重是在最初咨询、取卵或移植周期开始时测量的吗？人们还必须在研究人群肥胖率基线的背景下解读这些研究，美国的肥胖率接近40%，而欧洲的肥胖率为10%～15%。

研究设计因重要的纳入标准而异，如移植的类型(新鲜或冷冻)、移植的胚胎数量(单一与多个)、首次移植与先前移植的历史，以及卵母细胞来源(供者与自体)。如何以及选择哪些混杂因素进行调整也有所不同。通过显示单变量分析的重要性或先验确定，一些研究调整了与卵母细胞(吸烟史)、子宫(子宫内膜厚度)和/或基线特征(种族和民族、不孕症诊断或妊娠史)相关的重要因素。所有研究都在调整后的分析中适当地纳入了年龄，尽管以显著不同的方式：两项根据移植时的年龄(而不是取卵时的年龄)进行调整，第三项根据受者年龄而不是卵子捐赠者的年龄进行调整(可以说不那么重要，因为捐赠者的平均年龄是26岁)。

最后，考虑到数据收集的回溯性，每项研究如何处理缺失的数据都不能被忽视。Bakkensen等人指出，数据缺失的个体被排除在分析之外，然后显示，20,000到28,000个独特的个体缺失了在统计分析中进行调整的变量。是否只包括完整的病例，或者这些数据是用来维持样本量的？法博齐等人认为。没有提到有多少符合其他研究标准但缺失BMI或其他变量的个体被排除在他们的患者群体之外。他们占总人口的10%，或者可能是20%，30%，或者更多？当然，这些患者在本质上与所包括的患者不同，但为什么呢？这些人的加入会改变结果吗？彼得森等人认为。确实注意到了令人印象深刻的22%(17,395人)的数据集中没有BMI数据的个人，但也试图将排除在外的人群与分析中包括的人群进行比较，并注意到在基线特征或妊娠结局方面没有重要差异。

那么，我们能得出什么明确的结论呢？尽管存在重要差异，但BMI的增加可能与低出生体重的概率有关。然而，仍有很多我们不知道的东西。尽管调整后的比值比达到了令人印象深刻的0.46-0.58和0.73的风险比，但这些BMI最大类别的低出生体重的整体发生率并不令人沮丧（在Bakkensen等人的研究中，BMI大于50 kg/m2的人群为37%，在Fabozzi等人的研究中，BMI大于30 kg/m2的受体者为28%，BMI为25-29.9 kg/m2的供体者为37%）。BMI对子宫内膜、卵母细胞或两者都有影响吗？Fabozzi等人和Peterson等人的结果（两者都包含捐赠者的卵母细胞数据）。似乎支持子宫内膜受影响最大的说法。然而，在Peterson等人的研究中，供体卵母细胞接受者只占研究人群的很小一部分(9%)。在Fabozzi等人中，只有102名(7%)肥胖的接受者和169名(12%)超重的卵子捐赠者(肥胖是卵子捐赠的排除标准)。

此外，其他研究也显示了对卵母细胞的重要影响，包括取卵时卵母细胞产量降低和胚泡形成减少。

需要进行设计良好的前瞻性队列研究，以解决在解释这三项研究结果时提出的一些重要问题和关切。未来的调查必须包括对暴露的严格、标准化的测量，无论是BMI(为了更适用的临床应用)和/或身体脂肪成分的其他测量；这些测量应该在取卵和胚胎移植时报告(以更密切地分别描述卵母细胞和子宫的影响)。必须招募肥胖程度最高和最低的患者，才能得出足够的结论。此外，应该严格测量卵母细胞(供体或自体)和子宫内膜(受体)的年龄，以及其他测量卵母细胞和子宫内膜质量的指标，如子宫因素诊断、盆腔手术、有毒物质暴露和吸烟状况。应该使用标准化的移植方案，能够考虑雌二醇峰值水平和子宫内膜厚度等因素。还需要对具有已知心血管和代谢病理的重要亚组进行调整，这些亚组可能会影响妊娠结局，如多囊卵巢综合征。根据预后因素进行分层，包括移植周期数以及之前的妊娠史，较低的活产率，妊娠丢失，对调查结果的适当解释可能也是必要的。最后，更多的第三方研究将是描述肥胖症的重要影响的关键，以及与翻译和基础科学研究的相关性，以解决导致这些临床关联的潜在机制。

如果BMI与LB之间存在关联，下一个合乎逻辑的问题是，我们将从这里走向何方？关键的下一步措施将包括提高活产率的方法。以前的减肥手术研究相互矛盾，一些研究表明试管授精的结果有所改善，而另一些研究则没有。另一项检查饮食和减肥干预措施的研究表明，减肥并不能改善使用非体外受精治疗受孕的选定不孕症人群的结局。最重要的是，最终的目标不应该是一个LB，而是一个健康地活着的婴儿和一个健康的母亲。我们应该利用从这些研究中获得的知识来帮助我们的患者进行咨询，但我们不能轻率行事。引用这些信息来限制护理、排斥捐赠者，并最终使辅助生殖技术成为一种更稀缺的资源，对那些需要它的人来说是错误的。

参考文献：

No matter how you slice it, increasing body mass index is associated with a lower probability of live birth…or is it?Bollig, Kassie J. et al.Fertility and Sterility, Volume 121, Issue 2, 248 - 251