问诊分析：三次网络咨询，原来明显像肺癌而我建议其随访的结节哪去了？

第一次问诊：2022.10

病史信息：

基本信息： 

女性， 61岁 。

主诉：

发现肺部结节2年。

现病史：

两年前在医院体检发现肺部结节，无咳嗽、咯血、胸痛等不适症状，暂未给予治疗，现在为进一步治疗而就诊。

希望获得的帮助：

主任好！慕名而来找您问诊，麻烦您百忙之中，看看我近几年光盘和片子资料，结节性质如何？需要立即手术吗？

影像展示与分析：

左上叶磨玻璃小结节，刚好边上有血管贴着，而且血管有异常增粗，不过结节甚小，夹在两支血管中间，灶内些许实性成分呈点状。

我的回复：

左上这个病灶是磨玻璃结节，轮廓总体上较清，瘤肺边界部分层面不太清楚，有微血管贴边或进入，特别是矢状位看，肿瘤还是像肿瘤范畴的，但感觉密度还低，目前风险应该不算大，如果半年随访复查也可以。位置不是很边上，但定位后还是基本能局部切除的部位，若想切了也可行，毕竟有的层面有些许偏实性成分。意见供参考！

第二次问诊：2023年3月

病史信息：

疾病描述：

两年余前发现肺结节，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，定期随访，未行特殊治疗。自发病以来，神志清，精神一般，饮食可，睡眠一般，大小便正常，体重未见明显异常。

希望获得的帮助：

按主任上次问诊要求复查完，请再帮忙看目前情况如何？

影像展示与分析：

病灶仍在，而且轮廓与边界清楚，有明显血管进入，且为多支血管，但灶内仍说不上显著实性成分。

我的回复：

感觉密度略有增加，但还说不上确切实性成分，有血管穿行。我觉得可以考虑手术，也可半年复查随访，但大概观察不了好几年，即便再随访下，也是近年要手术可能性大。

第三次问诊：2025.3

病史信息：

疾病描述：

主任，以前问诊过您，请主任看看最近复查CT结节情况？下面如何对待？

希望获得的帮助：

因为是多发结节，就天天关注您的科普，听您意见。

影像展示与分析：

奇怪了！病灶是条索状的了，怎么回事？没说做过手术呀！

回头仔细看之前的影像：

先看2022年7月的（10月问诊的，标注成问诊时间了）：

病灶有明显血管夹着，但结节本身密度不高，也不大。

再看2023年2月的：

病灶密度纯，血管贴边，整体轮廓清。

再看2024年5月时的影像（这是本次问诊时第一次见的）：

此层显得有点像三角形，边缘较为平直。

再看2024年12月的影像：

边缘区淡而片状的磨玻璃影伴局部密度增加影，叶间裂稍有牵拉。

我的回复：

我看了你不同次的影像，发现2024年5月时的片子上左上病灶处明显密度增高且呈条索状，部分区域有膨胀感，但总体不是圆形或类圆形的样子，明显看着像慢性炎的。而奇怪的是之前此处都是像磨玻璃密度结节伴血管贴边与进入的。再到了2024年12月，此灶较2024年5月时已经有部分吸收，更成为条索状的了。如果看2024年的片子，这病灶肯定不像是肿瘤的。虽然之前的是像肿瘤范畴，但有了后来的表现再回顾去看，当然也用肺癌不好解释。那按现在的影像表现总得先再随访的，这样的情况少见的，我感觉没碰到过这样的。建议9-12个月复查，意见供参考！

后续交流：

患：还有原本想找您去着，后因家有90岁老人突发病，我就顾不上自己去手术了，2023.10.27先给它消融了，缓和下自己心情，想以后再不好再去找您。

我：哦，My god！

感悟：

网络咨询不提供如此关键的治疗信息，让我瞎猜测半天！不管看门诊还是网络咨询重要的检查治疗要提供呀，平常也经常有结友问诊既不提供影像报告也没有复制影像报告中的描述，就说发现肺结节来咨询，结果找来找去看不出病灶在哪里，再请结友提供影像诊断的报告，发现2毫米或3毫米的小结节！有时或许是想考考我们的水平，看看不说找不找得到，但AI诊断是电脑一键生成并标注出来的，你却来考验我的眼力。这种小结节看起来太费劲了，问题是不管按专家共识或指南都没啥意义呀。除了随访难道小到2、3毫米的还需要手术或处理吗？当然如此例既然做了消融手术的，如此重要的事情当然要提供的。当然也不是说结友都是要考我，而是网络咨询到底该如何提供病史信息与资料有些搞不清楚。今天这例其实还有个问题：这样的病灶消融到底是不是值得做？这肯定是公说公有理，婆说婆有理的事。但就如我之前反复强调的一样，按目前的指南与共识，考虑肺癌能手术的肯定手术是首选，吃不消手术或坚决拒绝手术的才考虑消融或立体定向放疗。尤其这种位于外周尚能楔形切除的，创伤不大、恢复快、完整去除病灶，又有完全的病理诊断与化验，个人是反对消融的。而且关键是现在病灶边上的磨玻璃成分当然首先考虑是消融后的纤维增生，但能100%肯定吗？实性区域内必肿瘤完全消灭了吗？后面疤痕组织内肿瘤复发如何甄别？从2024年12月的影像与5月的比，疤痕区域似乎更趋向条状了，但愿消融真的能达到手术切除一样的效果，评估的年限不是3年或5年，而是要更长，而且希望有手段能及早发现复发，且再手术不影响预后。当然这有待以后医学研究的发展与结论。