HIV感染者隐匿性乙肝：转换无抗HBV双药方案是“禁区”？

在HIV感染者（PWH）中，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性提示存在潜在隐匿性乙肝病毒（HBV）感染（pOBI）。随着长效双药抗逆转录病毒疗法（2DR）的广泛应用，对于pOBI患者转换至不含抗HBV活性药物的2DR方案时，是否会因HBV再激活导致转氨酶升高风险的担忧日益增加。然而，现有指南对此类患者的管理建议尚不明确，且缺乏高质量证据。

近期，发表于AIDS的一项研究，旨在评估pOBI状态是否与PWH转换至不含抗HBV药物的2DR方案后转氨酶升高风险增加相关，感染前沿特此报道。

研究方法

本研究为前瞻性队列研究，纳入2018年至2023年间首次转换至2DR方案的HBsAg阴性PWH，要求基线HBsAg阴性且HBcAb/转氨酶数据完整。根据停用药物分为两个队列。

队列1（n=167）：停用TDF/TAF但继续使用3TC/FTC（含拉米夫定方案）。

队列2（n=118）： 转换至不含TDF/TAF和3TC/FTC的方案（无抗HBV药物方案）。

暴露变量：pOBI（HBcAb阳性）。

结果变量：≥1级肝功能测试增加（LFTI，ALT/AST≥1.25倍正常上限）。

协变量：性别、年龄、HIV感染途径、HCV抗体状态、BMI、基线CD4+计数等。

统计方法：采用Kaplan-Meier曲线、Cox回归模型、混合效应线性回归模型及广义估计方程（GEE）模型分析，缺失数据通过多重插补处理。

研究结果

转氨酶升高风险：

队列1 (含3TC)： pOBI阳性组LFTI发生率为4.59/100人年，阴性组为7.47/100人年（发病率比[IRR] 0.61；95% CI 0.17–1.83；P=0.259）。Cox回归HR为0.56 (95% CI 0.2–1.5；P=0.266)，无显著关联。

队列2 (无抗HBV药物)： pOBI阳性组LFTI发生率为8.04/100人年，阴性组为8.68/100人年（IRR 0.93；95% CI 0.19–3.91；P=0.763）。Cox回归HR为1.18 (95% CI 0.4–3.6；P=0.769)，无显著关联。

两个队列均未观察到≥3级LFTI。

转氨酶动态变化：混合效应模型显示，在队列1中pOBI状态与ALT水平无显著差异。在队列2中，pOBI状态甚至与较低的ALT水平相关。时间因素以及时间与pOBI的交互作用均不显著。GEE模型也证实pOBI与发生LFTI的可能性无显著关联。

HBV再激活：所有发生LFTI的患者（10例）均无HBV再激活证据（HBV DNA检测阴性，无HBsAg血清转换）。

研究结论

本研究表明，在转换为双药抗逆转录病毒疗法的HIV感染者中，HBcAb阳性所定义的pOBI状态，并未显著增加发生≥1级转氨酶升高的风险。研究中未观察到HBV再激活事件。

因此，pOBI状态本身不应被视为转换至不含抗HBV活性药物双药方案的障碍，尤其是在免疫功能良好且无其他明显风险因素的HIV感染者中。个体化风险评估仍有必要，但排除pOBI患者可能限制其获得创新治疗的机会。

思考

本研究为pOBI患者安全使用不含抗HBV药物的双药方案提供了重要的临床证据，缓解了此前对该人群转换治疗安全性的担忧。

研究强调了区分pOBI与HBsAg阳性携带者或急性感染者的重要性，不同人群的再激活风险差异显著。

临床实践中，对于转换至无抗HBV活性药物的pOBI患者，常规监测转氨酶是可行且可靠的策略。仅在出现持续或无法解释的转氨酶升高时，才需考虑进行HBV DNA检测以排除再激活，避免过度检测带来的不必要担忧。

排除pOBI患者参与不含抗HBV药物新方案的临床试验可能产生偏倚并限制其治疗选择，本研究结果支持在相关临床试验中纳入pOBI患者。

文献索引：Mezzadri L, Soria AG, Ranzani A, et al. Hepatitis B core antibody positivity is not associated with risk of transaminase elevation following switch to dual antiretroviral therapy. AIDS. 2025;39(10):1344-1352. doi:10.1097/QAD.0000000000004227