EAU：上尿路尿路上皮癌根治术前膀胱灌注化疗

上尿路上皮癌（Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma, UTUC）占尿路上皮癌的5%-10%，根治性肾输尿管切除术（RNU）后膀胱内复发（Intravesical Recurrence, IVR）率高达22%-47%。目前指南推荐术后单次膀胱内化疗滴注以降低IVR风险，但因术后滴注可能导致化疗药物外渗（如腹膜后纤维化、严重感染等），临床依从性不足50%。

近期，一篇发表在European Urology 的题为“Intravesical Instillation of Chemotherapy Before Radical Surgery for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: The REBACARE Trial”REBACARE试验首次前瞻性评估术前单次丝裂霉素C（MMC）滴注的可行性、安全性及对IVR的预防作用，并与历史队列比较，同时探讨诊断性输尿管镜（d-URS）对IVR的影响。

这是一项前瞻性、单臂、多机构、2 期临床试验中，190 名无膀胱癌或合并膀胱癌的原发性 UTUC 患者在术前 3 小时内接受单次丝裂霉素 C 膀胱灌注 1-2 小时。主要终点是 2 年组织学确认的 IVR 率，目标降低 > 40%（从文献数据的 33.2% 降至 < 20%）。247 名未接受围术期 IIC 的 UTUC 患者的历史队列作为参考。次要终点包括依从性、毒性和 IVR 无生存率，通过多变量 Cox 回归进行分析，并通过以前的诊断性输尿管镜（d-URS）进行分层。

REBACARE试验评估了术前单次膀胱内丝裂霉素C（MMC）滴注对非转移性上尿路上皮癌（UTUC）患者根治术后膀胱内复发（IVR）的影响。研究纳入190例患者，其中179例（96%）完成术前MMC滴注，中位滴注时间75分钟，未发生严重毒性反应（仅2例Clavien-Dindo ≥III级并发症）。意向治疗分析显示，2年IVR率为24%（95% CI 18-31%），未达预设目标（降幅>40%），但低于历史队列的26%。分层分析表明，未行诊断性输尿管镜（d-URS）的患者IVR风险较历史队列降低67%（HR=0.33，95% CI 0.12-0.87），而接受d-URS者风险增加83%（HR=1.83，95% CI 1.08-3.10），其中88%的IVR患者曾行d-URS（79%伴活检）。此外，2年无转移生存率、癌症特异性生存率和总生存率分别为77%、90%和86%。结果提示术前MMC滴注安全可行，对未行d-URS患者显著降低IVR风险，但d-URS可能通过肿瘤播散增加复发风险，需谨慎使用。

术前滴注避免了术后滴注的并发症风险，依从性显著提高（96% vs 术后滴注<50%），为临床提供更安全的选择。d-URS虽有助于病理诊断和分期，但可能通过机械性播散肿瘤细胞增加IVR风险。研究支持对d-URS的审慎使用，尤其避免不必要的活检。该研究具有局限性，单臂设计无法直接比较术前与术后滴注的优劣。同时，历史队列存在选择偏倚（如低危患者比例较高）。并且，部分患者未严格遵循手术流程（如未夹闭输尿管、膀胱袖状切除不全）。在未来临床实践中，对于未行d-URS的UTUC患者，术前MMC滴注可显著降低IVR风险（2年IVR率降至13%），建议作为标准治疗。d-URS应限于影像学或尿细胞学不明确的病例，并考虑联合围手术期化疗滴注以抵消播散风险。

未来研究需进一步开展术前与术后化疗滴注的随机对照试验，以明确最佳干预时机及疗效差异。同时，结合多组学技术（如基因组、代谢组）和人工智能分析PSMA PET影像特征，建立基于分子标志物与空间生物标志物的个体化预后模型，实现精准分层治疗。此外，需推进国际多中心合作（如PROMISE注册研究）以统一PSMA影像评估标准，并开发自动化分析工具提升临床可行性。针对UTUC患者，可探索新型靶向治疗（如177Lu-PSMA）与免疫治疗的协同效应，延长生存获益。最终目标是将空间多组学数据整合至临床决策系统，推动前列腺癌及其他实体瘤的诊疗范式革新。

原始出处：

van Doeveren, Thomas et al. “Intravesical Instillation of Chemotherapy Before Radical Surgery for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: The REBACARE Trial.” European urology vol. 87,4 (2025): 444-452. doi:10.1016/j.eururo.2024.12.006