CRRT 规范化治疗流程：从评估到监测的全周期管理

CRRT 在重症患者救治中具有不可替代的作用，其复杂性与患者个体差异要求建立标准化操作流程。以下结合专业文献，从评估、处方制定、治疗监测三大核心环节展开阐述，为临床实践提供参考。

一、CRRT 治疗必要性评估：把握适应证、禁忌证与启动时机

（一）适应证判断

绝对指征（需立即干预）

利尿剂抵抗的容量过负荷（如急性肺水肿）；

严重高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L）或伴心脏毒性的血钾快速升高；

严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）。

相对指征（需综合评估）

肾性疾病：血流动力学不稳定的 AKI 患者，或合并脑水肿、颅高压的 AKI 患者（无法耐受传统血液透析的液体波动）；

非肾性疾病：顽固性液体过负荷、感染性休克、急性肝衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。

（二）禁忌证与风险应对

慎用情况（非绝对禁忌）

无法建立有效血管通路；难以纠正的低血压；恶病质（如晚期恶性肿瘤）。

特殊人群处理
对凝血功能障碍或活动性出血患者，可采用无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝（需监测离子钙浓度）。

（三）治疗时机选择

紧急启动：出现危及生命的容量超负荷（如急性肺水肿）、严重电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即开始 CRRT。

早期干预

重症 AKI 患者：参考 KDIGO 指南，AKI 2 期（血清肌酐增至基线 2~3 倍或尿量＜0.5 ml/kg/h 持续 12 小时）可考虑启动；

心脏术后 AKI 合并容量负荷患者：尽早通过 CRRT 实现液体平衡。

二、CRRT 处方制定：精准化目标导向治疗

（一）治疗目标与模式选择

核心目标：纠正容量失衡、清除代谢废物、维持电解质与酸碱平衡，必要时调控体温（如高热患者）。

常用模式：包括连续性静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）、血液透析滤过（CVVHDF）、血液灌流（HP）等，需根据溶质清除需求（如小分子毒素选 CVVHD，中大分子毒素选 CVVH 或 HP）选择。

（二）处方关键要素

1. 血管通路建立

优先顺序：右侧颈内静脉（首选）＞股静脉（次选）＞左侧颈内静脉；

禁忌建议：AKI 3 期患者避免选择锁骨下静脉（易致血管狭窄）。

2. 滤器选择

核心标准：

超滤系数≥50 ml/（h・mmHg），合成膜材质（血液相容性好）；

膜面积依据患者体表面积调整（如体重＜60 kg 选 0.8~1.2 m²，体重＞80 kg 选 1.4~1.8 m²）；

更换周期：每 12~24 小时更换滤器（吸附能力饱和后需及时更换以保证清除效率）。

3. 置换液 / 透析液选择

首选方案：商品化成品置换液（无菌、无热源，电解质浓度标准化）；

替代方案：在线生产置换液（需严格监测细菌培养）或手工配制液（仅适用于紧急情况）。

（四）凝血功能监测

5. 治疗剂量与参数设定

剂量标准：

目标剂量：20~25 ml/（kg・h）（体重标化流出液容积）；

前稀释模式：剂量需增加 5%~10%（补偿溶质稀释效应）；

达标要求：每 24 小时评估达成剂量，需≥处方剂量的 80%。

初始参数设置

血流速（BFR）：血流动力学不稳定者从 50~100 ml/min 起始，稳定后逐步升至 150~200 ml/min；

超滤率（UFR）：根据容量目标计算，公式：
净脱水量 = 目标平衡量 +（总入量 - 总出量），
净脱水速率 = 净脱水量 / 治疗时间；

稀释方式：CVVHDF 模式优先选择后稀释（溶质清除效率高，需确保充分抗凝）；

透析液流速（DFR）：建议 20 ml/（kg・h）。

三、CRRT 治疗监测与动态调整：全周期精细化管理

（一）容量与血流动力学监测

评估指标：

临床表现：水肿程度、肺部啰音、颈静脉充盈度；

客观参数：CVP、ScvO₂、Pa-cvCO₂、重症超声下腔静脉变异度（每 4~6 小时评估，必要时每小时）；

调整策略：根据容量负荷实时调整超滤速率，避免低血压或组织低灌注。

（二）溶质清除效能监测

核心指标：

血清尿素氮（BUN）、超滤液尿素氮（FUN）：每日检测，计算 FUN/BUN 比值（反映滤器通透效率，理想值＞0.6）；

治疗剂量调整：若小分子清除不足，可增加置换液流速或延长治疗时间。

（三）电解质与酸碱平衡监测

检测频率：

血钾、血钠、碳酸氢根：每 4~6 小时检测；

血镁、血磷：每日检测；

干预措施：根据检测结果调整置换液配方（如高钾血症时降低置换液钾浓度，酸中毒时增加碳酸氢盐剂量）。

（四）凝血功能监测

后才揭穿并宣告捉弄对象为“愚人”。

四、CRRT 停止时机评估