LVAD学术：人工心脏术前容量管理与血流动力学调整

随着LVAD技术在国内的推广应用，如何在术前精准调控患者的容量负荷和血液动力学状态，已成为影响手术成功率的关键因素。本文基于2023年中国LVAD专家共识及2023ISHLT指南，梳理LVAD患者术前容量管理与血液动力学调整的核心策略。

血液动力学临床表型与治疗原则

上期我们讲过LVAD学术10：急性心衰患者的干湿冷暖分型，依据患者是否存在充血（湿或干）和外周组织低灌注（暖或冷），将急性心力衰竭患者血液动力学分为四种临床表型：

容量管理核心策略

利尿剂的分层应用

伴有低钠血症与利尿剂抵抗的体液潴留是终末期心力衰竭常见的临床表现。限制液体摄入是通常采取的措施，但针对终末期心力衰竭目前尚无有力证据支持。

袢利尿剂仍是此阶段患者的一线用药，首选袢利尿剂。作为作用于髓袢升支粗段的强效利尿剂，能够有效减少钠水潴留，改善患者的充血症状。2023年ISHLT指南指出，当口服利尿剂效果不佳时，静脉利尿剂常常需要使用（证据级别B），这是由于肠道水肿影响口服药物吸收，可以持续输注或推注给药。噻嗪类利尿剂也可作为辅助治疗使用。临床应用时需要注意剂量的个体化调整，监测肾功能和电解质变化。

对于顽固性水肿或低钠血症者，联合使用血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）可有效地排出自由水。托伐普坦通过阻断肾脏集合管和连接管的V2受体，减少水重吸收，特别适用于稀释性低钠血症的患者。使用时应密切监测血钠水平，避免血钠升高过快。

保钾利尿剂效果最弱，但增大剂量（螺内酯50-100mg/日）可达到利尿作用。更重要的是，保钾利尿剂在维持电解质平衡方面具有重要价值。

肾脏替代治疗的应用指征

难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗：

• 液体复苏后仍然少尿

• 严重高钾血症（血钾≥6.5 mmol/L）

• 严重酸中毒（pH值≤7.2）

• 血尿素氮≥25 mmol/L（150 mg/dl），血肌酐＞300 μmol/L（3.4 mg/dl）

肾脏替代治疗过程中，需密切监测，预防出现感染、出血、血管通路等相关并发症，并避免出现水、电解质紊乱、酸碱失衡等新的内环境紊乱。超滤速度一般控制在200-500ml/小时，根据患者的血液动力学状态和耐受性进行调整。

💡 笔者提示

在决定是否启动肾脏替代治疗时，需要综合考虑患者的整体状况。有些患者虽然满足启动指征，但如果血液动力学极不稳定，贸然开始透析可能导致循环衰竭。此时可以考虑先通过药物稳定血液动力学，再择机进行肾脏替代治疗。

血液动力学状态调整

有创血液动力学监测的重要性

2023年ISHLT指南明确推荐，所有患者都应该在DMCS植入前进行有创性右心血液动力学评估（I类推荐，证据级别B）。对于择期手术患者，应在术前1-2周内进行右心导管检查；对于急诊/紧急情况，术前应在ICU内置入肺动脉导管并进行个体化治疗。

低肺动脉搏动指数（PAPi）是LVAD植入后右心功能衰竭的重要预测指标。血液动力学评估应与超声心动图和/或心脏MRI等多模态影像学检查相结合，重点关注右心功能和三尖瓣功能的定量参数。

正性肌力药物的合理选择

正性肌力药物可以有效改善低心输出量所致的低灌注。为了最大程度减少药物不良反应，建议从小剂量静脉途径开始应用，并根据血液动力学状况随时调整药物种类及使用剂量。

多巴胺通过激动β1、α1、D1受体发挥作用。使用剂量5-15μg/(kg·min)，半衰期2分钟，血液动力学效应持续时间10-20分钟。低剂量时主要表现为正性肌力和利尿作用，中高剂量时血管收缩作用增强。

多巴酚丁胺主要激动β1、β2、α1受体，使用剂量2.5-20.0μg/(kg·min)，半衰期2-3分钟。其特点是在提供正性肌力支持的同时具有血管扩张作用，可降低外周血管阻力和肺血管阻力，但可能导致血压下降。

米力农作为磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，使用剂量0.25-0.75μg/(kg·min)，半衰期2.5小时。米力农不仅具有正性肌力作用，还有显著的血管扩张效应，特别适用于需要降低后负荷的患者，其降低肺动脉压的特性对右心保护具有重要意义。

左西孟旦作为钙离子增敏剂，使用剂量0.05-0.20μg/(kg·min)，半衰期数天。其独特的作用机制使其在不增加心肌耗氧量的前提下改善心肌收缩力。

肾上腺素在低剂量时（5-15μg/(kg·min)）主要表现为β受体效应，高剂量时（15-20μg/(kg·min)）α受体效应增强，可用于极度危重的患者。

血管活性药物策略

去甲肾上腺素主要激动α1、β1受体，具有强大的收缩外周血管作用，适用于严重低血压的患者。使用剂量0.5-30.0μg/(kg·min)，半衰期2.5分钟。多项指南推荐心原性休克时首选去甲肾上腺素来维持血压，其目的是增加重要脏器灌注，但缺点是增加左心室后负荷。

硝酸酯类药物主要作用在外周静脉，硝普钠同时作用在外周动脉与静脉，可迅速降低左心室前后负荷。重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉降低前后负荷，同时具有促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用，主要用于改善心力衰竭患者的症状，不增加患者30天死亡率且不影响肾功能。

无论使用哪种血管扩张剂，在应用过程中均需密切监测血压，应根据血压情况来调整合适的维持剂量。

💡 笔者提示

临床实践中常见的问题是对血液动力学指标过度追求"正常化"。实际上，对于终末期心力衰竭患者，维持基本的脏器灌注比追求理想的血液动力学参数更为重要。不同正性肌力药物可以根据患者的具体情况选择或联合使用。

容量管理中的特殊考量

右心功能与容量优化

右心室是容量依赖型心室，中心静脉压（CVP）升高与LVAD植入术后右心室功能衰竭相关。优化CVP是降低LVAD植入术后右心功能衰竭风险的关键。积极利尿和必要时超滤的容量优化是治疗的主要手段。

正性肌力药物可在一定程度上预防术后右心功能衰竭，米力农（磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂）和多巴酚丁胺（β1受体激动剂）不但能提供正性肌力支持，还有降低肺动脉压作用，但因其舒张血管，存在血压降低风险。

个体化容量管理策略

基于MOMENTUM 3研究（2017年NEJM发表）和ADVANCE Bridge-to-Transplant Trial研究的数据显示，术前充分的容量优化可显著降低LVAD植入术后早期并发症发生率。ISHLT指南强调，失代偿性充血性心力衰竭合并肾功能不全的患者应该进行血液动力学优化（必要时使用正性肌力药物和/或短期机械循环支持），以容量优化为目标。

我们需要根据患者的基础疾病、肾功能状态、血液动力学参数制定个体化的容量管理方案。对于合并慢性肾脏病的患者，容量管理更需谨慎，应避免过度利尿导致的肾功能进一步恶化。对于既往有心律失常病史的患者，在使用正性肌力药物时需要密切监测心电图变化。

💡 笔者提示

CVP/PCWP比值＞0.63的患者术后右心功能衰竭发生率明显增高。因此，术前积极的容量管理不仅是为了改善患者症状，更是为了降低术后并发症风险。动态监测患者的容量状态，及时调整治疗策略，是容量管理成功的关键。

总结

LVAD患者术前容量管理与血液动力学调整是一个复杂而精细的过程，需要临床医师具备扎实的理论基础和丰富的实践经验。通过合理的血液动力学表型识别、精准的药物选择和个体化的治疗策略，我们可以为LVAD植入术创造最佳的术前条件。