问诊分析：肺多发结节一网打尽可以休矣！年仅38岁，左肺3处结节均原位癌，切完纵隔偏移这么厉害

前言：在肺多发结节是多原发早期肺癌如此常见的现如今，对于多发小结节，仍然抱着一网打尽的观念，到底是对病人有利，还是对病人不利？医生要反思，患者也要多学习肺结节知识，要多思考，多权衡。

病史信息：

女性，38岁，三个月前行左上、下肺楔形切除手术，现术后复查咨询。

希望获得的帮助：

1.左肺恢复情况

2.右肺多个结节什么时候需要处理

3.右肺粘液栓需要如何处理

4.复查间隔时间

5.有什么可以做的能减缓结节发展

影像展示：

术后病理提示三处都是原位癌。大的八毫米，小的才四毫米。

右肺下叶仍然在的微小磨玻璃结节，整体轮廓较为清楚，没有显著实性成分。

左肺下叶术后复查时手术区域情况

左肺上叶术后复查，原手术区域情况

术前右肺下叶结节当时情况，同样是微小磨玻璃结节。

手术前左肺上叶其中病灶之一，才3、4毫米的微小结节，轮廓与边界清楚。

手术前左肺下叶结节，也是十分微小的轮廓与边界清楚的磨玻璃密度结节

术前左肺上叶主病灶，毛玻璃密度，有微小血管贴边，人体密度略显高，没有显著纵隔窗可见的实性成分，不足一厘米大小。这个病灶术前影像看确实微浸润性腺癌的可能性也是有的。

我的回复：

手术前的片子，红色这处是主病灶，磨玻璃密度，不是很纯，整体密度略偏高，术前影像上看原位癌或者微浸润性腺癌可能性大；蓝色的两处是非常微小的磨玻璃结节，虽然术后病理是原位癌，但实际上随访的风险并不高，或许好几年也不一定会变化。如果我来决定，只切除主病灶，一点点肺组织就够了，次病灶先不要管。这样的话，对肺功能几乎没有影响，而且解决了风险相对最高的病灶。现在这样，虽然看着左边三处病灶都切除了，但一来病理都是原位癌，没有风险；在手术后的CT上看纵膈明显偏向左侧，而且左肺上叶切缘靠肺门非常近，看上去显得像是肺段切除似的，下叶楔形切除的范围也不小，对肺功能还是有一定影响的。现在肺结节致病的因素并不明确，目前已经在多达四处病灶的情况下，追求一网打尽个人觉得并不是合适的正确理念。因为你不知道为什么会长的话，后续在新的第五处，第六处甚至第七处结节再被查出来的概率是非常大的。所以我一直强调，从风险高低的角度去考虑是不是手术以及处理哪些病灶。右肺下叶的磨玻璃密度结节，密度比较淡，对比没有明显变化，比左侧已经手术切除的密度稍低，我倾向于肺泡上皮增生或者不典型增生，何况左侧已经手术过，而且对肺功能已经造成一定的影响（纵隔偏移）。右侧的手术要更加慎重，不要贸然再次进行手术。个人倾向于9到12个月复查就可以，真的，如果有进展并风险增加，再来考虑干预处理的事情。意见供参考！

感悟：

如果按照肺癌诊疗指南的精神，左侧主病灶以及次病灶能够同期一次性解决，均予以手术切除，肯定是非常符合原则的。但是年仅38岁，目前明显的已经两肺有四处病灶，报告上还有更小的。左肺两个次要的病灶才五毫米不到，为了切除他们损失的肺组织要比仅切除主病灶多不少。虽然仍然算是楔形切除，但是纵隔明显偏向患侧，肺体积的受损还是相当明显的。在次要的病灶风险并不高的情况下，只解决主要问题，既解除了风险，又为次要病灶后续可能技术理念观念的革新，再更加微创的处理留下了余地和空间。对于多发磨玻璃密度结节，仍坚持一网打尽的理念，可以休矣！