【麻海新知】SGLT2抑制剂相关围手术期酮症酸中毒(SAPKA)/正常血糖性糖尿病酮症酸中毒(EDKA)的管理

本文为2025年5月在线发表在Journal of Clinical Anesthesia 的一篇图片性综述，总结了与钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT2i)相关的围手术期正常血糖性糖尿病酮症酸中毒(euglycemic diabetic ketoacidosis，EDKA)风险，更具体可称为SGLT2抑制剂相关围手术期酮症酸中毒(SGLT2i-associated perioperative ketoacidosis，SAPKA)。非急诊手术中SAPKA/围手术期EDKA的发生率估计为0.17%，急诊手术中为1.1%。目的是指导麻醉和外科团队关于SGLT2i的围手术期管理，以降低SAPKA/EDKA的风险。

1.引言

目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准的五种SGLT2i包括恩格列净(Jardiance)、达格列净(Farxiga)、卡格列净(Invokana)、贝格列净(Brenzavvy)和埃格列净(Steglatro)。

1.1. SGLT2i的适应证

SGLT2i是一类新型药物，用于治疗心力衰竭、2型糖尿病和慢性肾病。同时患有心力衰竭和糖尿病的患者使用SGLT2i可改善心血管死亡率、心力衰竭结局和病理性心脏重构。

1.2. SGLT2i的作用机制 

SGLT2i的作用机制是通过抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收，从而促进尿糖和尿钠排泄。

1.3. SAPKA/EDKA的诊断指南 

SAPKA/EDKA的特征是服用SGLT2i的患者出现无法解释的代谢性酸中毒。当患者血气pH值低于7.3、血清碳酸氢盐低于15 mmol/L或18 meq/L、阴离子间隙大于10时，应考虑SAPKA/EDKA的诊断。

1.4. SAPKA/EDKA的临床表现 

SAPKA/EDKA患者的常见症状包括脱水、恶心、呕吐、疲劳、心动过速、腹痛、呼吸急促和意识状态改变。由于烦渴和多尿症状往往由显著的高血糖引起，因此在SAPKA/EDKA中这类症状往往不明显或者缺失。

1.5. SAPKA/EDKA的风险因素 

SAPKA/EDKA的风险因素与诱发模拟饥饿状态有关，包括因手术或急性疾病住院、禁食或生酮饮食、容量不足(如呕吐和脱水)、急性感染或疾病、不正确减少胰岛素或胰岛素泵故障，以及剧烈和长时间运动。其他风险因素包括既往糖尿病酮症酸中毒史、酗酒或滥用可卡因、妊娠和减重手术。

1.6. SAPKA/EDKA的鉴别诊断

SAPKA/EDKA的鉴别诊断包括感染过程、酮症酸中毒的病因(糖尿病性、乳酸酸中毒性、酒精性和饥饿性)以及尿毒症。还应考虑毒性病因，包括甲醇、乙二醇、水杨酸盐和副醛。

2. SGLT2i和SAPKA/EDKA的发病机制

正常血糖性糖尿病酮症酸中毒的代谢状态通过多种途径形成。

尿酮体的肾重吸收: 

- SGLT2i增加尿酮体的重吸收，促进血清酮体积累。 

肝酮体生成: 

- SGLT-2转运体重吸收97%的肾滤过葡萄糖。SGLT2i抑制这种葡萄糖重吸收，从而导致糖尿发生和血糖降低。血糖水平降低会减少胰岛素分泌，而胰岛素水平降低有利于酮体生成。 

- SGLT-2转运体的抑制不仅阻断尿葡萄糖的重吸收，还阻断钠的重吸收。这种对钠重吸收的抑制导致尿钠排泄、利尿和脱水。这种利尿和脱水状态与胰岛素缺乏的共同生理反应是上调应激激素胰高血糖素、皮质醇和肾上腺素。这些反调节激素进而刺激酮体生成。 

- SGLT2i对胰腺的作用是抑制β细胞。这种抑制增加了脂肪分解并导致酮体生成。

3.建议

美国心脏病学会已发布关于SGLT2i围手术期管理的建议。建议恩格列净、达格列净、卡格列净和贝格列净术前停药三天，埃格列净术前停药四天。 

然而不幸的是，由于临床医师意识不足、患者教育不足以及在建议的停药窗口内实施紧急或急诊手术等原因，患者可能无法遵循这些建议。在这些情况下，可以采取以下步骤来降低SAPKA/EDKA的风险。

3.1. 考虑患者的应激因素 

对于未按建议时间间隔停药的患者，临床医师应进行SAPKA/EDKA风险评估。考虑因素包括术前、术中和术后预期的禁食时间。还应考虑手术期间预期的液体转移和失血量，或可成为另一个应激源。在风险评估期间还应识别患者的合并症。

3.2. 患者及家属教育 

应教育患者及其家属关于SAPKA/EDKA的风险、降低风险的方法以及了解应寻求医疗协助的警示症状。在计划手术前，应鼓励患者在术前两小时前饮用清液。在术前评估和谈话中，应教育患者术后口服摄入的重要性，并建议如果疼痛、嗜睡或恶心呕吐影响了正常口服摄入的恢复，应寻求紧急医疗护理。

3.3. 术中风险降低 

对于未适当停药的患者，可以在术前暂停时讨论SAPKA/EDKA的风险。麻醉医师可以在手术期间优先考虑适当的液体水化。可以通过血清或毛细血管酮体、血清碳酸氢盐水平或血气pH值监测酸中毒的存在。对于高风险患者，可以考虑术中给予葡萄糖和胰岛素输注。

3.4. 术后风险降低 

如果患者在术后仍需禁食，可以使用每日两次的代谢面板监测是否存在代谢性酸中毒。一旦恢复口服摄入，可以重新开始使用SGLT2i。

3.5. SAPKA/EDKA的治疗 

对出现代谢性酸中毒的患者可请内分泌科会诊以提供专业性的帮助。如果患者被诊断为SAPKA/EDKA，应开始胰岛素和葡萄糖输注，直到患者恢复口服摄入且阴离子间隙正常为止。此时可将胰岛素输注转为皮下胰岛素注射。 

当患者恢复口服摄入并满足以下标准时，认为SAPKA/EDKA已解决：pH >7.3，碳酸氢盐>15.0 mmol/L，血清酮体<0.6 mmol/L。 

发生过SAPKA/EDKA的患者复发风险增加。是否重新开始使用SGLT2i需要处方医师和患者进行深思熟虑的讨论。

原始文献：

Louise Y Wen 1, Affiliations Expand. Management of SGLT2i-associated perioperative ketoacidosis (SAPKA) / Euglycemic Diabetic Ketoacidosis (EDKA) . J Clin Anesth. 2025 May 24:105:111854. doi: 10.1016/j.jclinane.2025.111854.