指南推荐｜2025年美国胃肠病学院临床指南： 肝病的营养不良与营养建议

肝脏是人体重要的代谢器官，肝病的严重程度与营养不良密切相关。然而，肝病患者的营养不良问题常被忽视，体液潴留可能掩盖患者的体质量变化，肥胖患者呈现“肌少性肥胖”，晚期肝病患者因糖原储备减少，短时间禁食后极易进入饥饿状态，进而导致蛋白质分解代谢加剧。早期识别营养不良并启动营养干预十分重要。2025年，美国胃肠病学院（ACG）发布了肝病的营养不良与营养建议临床指南，涵盖肝病相关营养不良的定义、原因、评估方法与营养干预策略等方面。该指南基于GRADE证据质量与推荐强度分级系统，提出9条推荐意见，并对未纳入GRADE分级系统评价的17条核心观点进行了陈述。本文对该指南中的推荐意见和核心观点等内容进行摘译，以期为临床实践提供参考。

1营养不良的定义、原因和评估方法

营养不良包括营养素的缺乏、过剩或失衡，并对患者的临床结局产生不利影响。营养不良可表现为整体营养不良伴有衰弱和/或肌肉减少症，也可表现为特定营养素的缺乏（如锌缺乏）及功能异常（如伤口愈合不良或皮肤病变）。肌肉减少症是营养不良的重要组成部分，营养不良的患者通常有不同程度的肌肉减少症。随着病情的变化，营养不良和肌肉减少症可改善或恶化。表1列举了营养不良常用的临床评估方法，其中不少方法受基础肝病的影响。

导致肝病尤其是晚期患者营养不良的原因有多种，部分常见原因如下：（1）食物供应不足/质量差；（2）厌食/味觉或嗅觉异常；（3）恶心/呕吐/胃排空延迟；（4）腹泻/吸收不良；（5）食物口感差（如低钠、低蛋白饮食）；（6）激素/细胞因子的影响；（7）肝病并发症（门体分流性脑病、腹水等）；（8）检查操作前禁食/中断饮食；（9）菌群失调/细菌过度生长。

2推荐意见

推荐意见1：建议对肝硬化住院患者早期给予口服或肠内营养治疗（条件性推荐，证据质量低）。 

推荐意见2：对于肝硬化或酒精相关性肝炎患者，建议实施营养治疗（条件性推荐，证据质量非常低）。 

推荐意见3：建议无肝硬化的代谢相关脂肪性肝炎患者，每日服用天然维生素E 800 IU（条件性推荐，证据质量低）。 

推荐意见4：建议慢性肝病患者饮用咖啡，最好每日≥2杯，以降低肝纤维化进展或肝细胞癌发生的风险（条件性推荐，证据质量低）。 

推荐意见5：对于使用利尿剂治疗的肝硬化腹水患者，尚无法推荐或反对是否应实施严格的限钠饮食（证据不足，无推荐）。 

推荐意见6：对于失代偿期肝硬化伴肝性脑病患者，建议不要限制膳食蛋白摄入（条件性推荐，证据质量非常低）。 

推荐意见7：对于需要营养补充的肝硬化伴肝性脑病患者，建议采用富含植物蛋白的饮食（条件性推荐，证据质量低）。 

推荐意见8：对于肝硬化伴肝性脑病患者，建议在标准治疗基础上给予支链氨基酸（如可提供）（强烈推荐，证据质量中等）。 

推荐意见9：建议肝硬化患者夜间加餐，以改善身体质量指数、增加瘦肌肉量，并降低腹水及肝性脑病的风险（强烈推荐，证据质量中等）。 

3核心观点

核心观点1：所有肝硬化患者应通过适当的诊断、测试方法评估衰弱和/或肌肉减少症，从而指导营养管理。 

核心观点2：尽管体质量指数比腰围更容易评估，但后者与代谢性疾病风险的相关性更好。 

核心观点3：高果糖/蔗糖饮食是肝脏新生脂肪和胰岛素抵抗的强效诱导因素。 

核心观点4：高果糖/蔗糖饮食与慢性肝病的纤维化相关，且呈剂量依赖性。 

核心观点5：建议所有慢性肝病患者（无论疾病严重程度如何）采用低果糖饮食。 

核心观点6：菌群失调与多种肝病的发生或进展有关。 

核心观点7：应常规监测慢性肝病患者因摄食减少或食物质量差而导致的厌食或营养不良，必要时给予适当的营养干预措施。 

核心观点8：酒精使用障碍患者的营养不良风险随肝病严重程度的增加而增加，尤其是重症酒精性肝炎患者。 

核心观点9：肝纤维化程度越重/肝病越晚期的患者营养不良/肌肉减少症通常更为严重。 

核心观点10：与无营养不良的患者相比，存在营养不良的肝硬化住院患者的死亡风险（住院、等待移植及移植后）、住院时间、并发症和感染风险更高。 

核心观点11：鉴于肌肉减少症与患者肝移植前、肝移植期间和肝移植后的不良预后有关，需要制订结构化方案来评估和治疗肝硬化患者的肌肉减少症。 

核心观点12：酒精相关性肝病尤其是酒精性肝炎患者，应进行膳食评估，以确保充足的营养摄入。 

核心观点13：慢性肝病患者补充维生素D的证据有限；但如果维生素D水平低，补充维生素D可能对骨骼及肝脏相关的健康有益处。 

核心观点14：有低锌血症和/或缺锌体征/症状的肝病患者应考虑补锌。 

核心观点15：饮食和运动等生活方式改变可以改善代谢相关脂肪性肝炎患者的不良临床结局，无论该类患者严重程度如何，应予以鼓励。 

核心观点16：提示改变生活方式与肝纤维化逆转相关的数据尚且有限。 

核心观点17：肝硬化伴体液潴留（如腹水和/或水肿）的患者，当血清钠<126 mEq/L时，可能需要限制自由水摄入量。

4总结

营养不良的定义涵盖营养不足与营养过剩，并包括宏量营养素及微量营养素缺乏。随着肝病严重程度的增加，营养不良不断增加，且营养不良常提示患者预后不良。目前有关肝病营养不良的大型研究尚少，肝病营养干预的随机研究更为匮乏。因此，目前指南提供的多是指导性意见，有些推荐建议源自其他危重病患者的营养学研究。随着对肝病营养，尤其是营养、微生态及肝病之间相互作用的深入了解，未来有可能会提出“个体化”的营养治疗策略。进一步发挥临床营养师的作用与多学科协作十分重要。开展设计良好的大型肝病营养研究将有助于填补现有认识的不足。

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCp50608