肝胆会客厅 | 孔明&孙超教授共话肝病营养管理新进展

第十三届全国疑难及重症肝病大会在雄安举行，大会期间，肝胆相照平台特别打造全新访谈栏目--“肝胆会客厅”，邀请全国知名肝病专家面对面深入交流，共同探讨肝病领域的前沿动态与热点话题。

本期特别邀请到首都医科大学附属北京佑安医院孔明教授和天津医科大学总医院孙超教授，围绕肝病患者营养不良的问题展开深入探讨，以供临床参考。

慢性肝病相关营养问题进展

Q 孙超教授

目前在慢性肝病营养的诊断和评估方面有没有什么进展？

A 孔明教授

近年来，在各位专家的共同努力下，慢性肝病相关的营养问题正受到越来越多的关注，相关研究也不断丰富和深入。营养评估作为干预全过程的起点，是实施个体化营养支持的关键环节。近年来，评估工具持续更新迭代，其中经典的营养风险筛查量表NRS-2002已被广泛应用于临床实践。然而，NRS-2002并非专门针对肝病患者设计，因此其适用性仍存在一定局限。

近年来，专门面向肝病患者的营养评估工具——如英国皇家自由医院营养评估工具（RFH-NPT）——逐渐受到关注。有研究表明，RFH-NPT在慢性肝病患者中的应用可能优于NRS-2002，更能准确反映其营养风险。

肌少症相关研究无疑是当前的亮点与热点。肌肉量的评估方法不断丰富，CT和超声已成为常用工具。其中，腰椎第3节（L3）水平的骨骼肌指数（SMI）是目前应用最为广泛的指标。此外，肌肉脂肪变性、皮下脂肪和内脏脂肪等参数的评估也为营养状态的全面判断提供了重要信息。

在肌肉功能方面，包括衰弱指数、握力测试、步速评估等在内的功能性指标，因其操作简便、临床适用性强，也被广泛纳入营养风险的综合评估体系。值得关注的是，近年来有关肠道菌群组成与营养状态之间关系的研究也初见端倪，提示肠道微生态可能为未来营养评估和干预提供新方向。我们期待在未来能有更多科学、实用的评估工具不断涌现，为临床营养干预方案的制定与优化提供更加坚实的依据。

积极治疗营养不良的意义

Q 孙超教授

我们在鉴别了营养不良患者之后，积极治疗营养不良对患者的意义何在？

A 孔明教授

作为临床医生，我们开展营养相关工作的最终目的，始终是为了更好地服务于疾病治疗，使患者真正从中获益。营养评估的开展，旨在更早、更全面地发现潜在的营养问题，并预判这些问题可能对患者预后产生的不良影响。这正是营养筛查在临床中的重要意义所在—帮助我们识别营养不良的高危人群，发现那些不易察觉、临床表现尚不典型的隐匿性营养问题。

在初步筛查的基础上，下一步我们会开展更为具体和深入的营养评定工作，包括代谢状态的评估，以明确营养不良的严重程度及其类型。例如，是以蛋白-能量摄入不足为主的营养不良，还是以某些微量元素缺乏为主的特异性营养紊乱。只有准确识别营养不良的类型，才能为后续制定科学、精准的营养干预策略提供依据。

尤其在很多终末期肝病患者中，病情复杂、进展迅速，对营养支持的需求也更加个体化。这就需要由消化、肝病、营养等多学科专家组成的营养支持团队通力合作，制定并动态调整个体化的营养干预方案。通过这一方式，我们期望实现对患者营养状况的全程管理，提高整体治疗效果，最终改善患者的长期预后和生活质量。

肌少症的研究进展

Q 孔明教授

孙教授团队近年来也发表了非常多高水平的研究，我们想请孙教授简单介绍一下近年来肌少症的研究进展？

A 孙超教授

近年来，针对肌少症的干预与治疗取得了一些新的进展，尤其是在代偿期肝硬化患者中，相关研究和实践不断丰富。对于此类患者，适度的运动干预已被证明具有一定益处。例如，鼓励患者进行适量的日常活动，如散步、慢走等，有助于维持或改善肌肉量与功能。

营养方面，支链氨基酸（BCAA）补充在改善肌少症方面也受到关注。部分随机对照研究（RCT）显示，BCAA有助于改善肌肉合成、延缓肌少症的进展，但目前研究结果尚不一致，既有肯定其疗效的研究，也有显示疗效不显著的报道，提示仍需进一步验证其临床应用价值。

此外，一些指南建议可考虑雄激素治疗肌少症，尤其是在低雄激素状态下的男性患者中。尽管雄激素在一定程度上能够改善肌肉量，但也存在潜在风险，例如可能增加恶性肿瘤发生率等不良反应。因此，如何在疗效与安全性之间取得平衡，是当前面临的重要问题。

为此，一些研究团队研发了雄激素受体激动剂（SARMs），旨在在保留雄激素作用的同时减少其不良反应。初步研究显示，SARMs可能在改善肌少症方面优于单纯使用雄激素，但目前相关研究样本量较小，仍需更多高质量、大样本的临床试验来进一步验证其疗效与安全性。

营养相关领域研究热点

Q 孔明教授

孙教授团队近年来发表了很多文章，您从研究者的角度来讲，可以为我们分享一下研究热点和研究思路吗？

A 孙超教授

在营养相关研究领域，当前仍存在许多尚未解决的重要问题。例如，关于肌少症的诊断，目前尚无统一共识。对于老年人，一些国际指南建议采用“两步法”，即先评估肌肉力量（如握力），若异常再进一步测量肌肉量。而针对慢性肝病患者，部分指南则认为无需进行握力评估，可直接检测肌肉量作为诊断依据。不同人群的评估策略差异提示，肌少症的诊断标准尚需进一步细化和优化。

此外，肌肉量的判断标准在欧美国家已有较为明确的界定，但这些标准是否适用于亚洲人群，尤其是中国人群，仍存在一定争议。目前国内尚缺乏统一、广泛认可的肌少症诊断阈值。我们亟需开展多中心、大样本的研究，建立基于国人特征的肌肉量参考标准，以提高诊断的准确性和可比性。

在营养不良的评估方面，同样存在类似挑战。全球领导人营养不良诊倡议（GLIM）作为近年来国际上倡导的评估框架，其在中国人群中的适用性尚需进一步验证。特别是在终末期肝病患者中，GLIM标准能否有效识别高风险人群，是当前研究关注的重要方向。

因此，未来的研究应更加聚焦于建立适合中国慢性肝病患者的营养评估与诊断标准，包括肌少症和营养不良的定义、分型及干预适应证，从而为临床精准营养管理提供更加有力的依据。