这3种病，都表现为『宽QRS波心动过速』！

宽QRS波心动过速是指QRS波宽度＞120 ms的心动过速，其QRS波增宽是由于心室激动并非由希氏束-浦肯野系统下传，又或者由希氏束-浦肯野系统下传但是在传导过程中出现束支阻滞。其病因为室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）并伴有束支传导阻滞（BBB），或室上性心动过速伴房室旁路下传，这三类分别占临床病例的80%、15%和5%。本文主要阐述临床上常用的宽QRS波鉴别诊断方法。

1 心动过速是否规则

一般来说，宽QRS波心动过速默认诊断应该是VT。

规则的宽QRS波心动过速鉴别诊断主要包括：

（1）SVT心动过速中出现束支的功能性阻滞（一般右束支阻滞图形更为常见）。

（2）室上性心动过速由房室旁路前传，这包括逆向型房室折返性心动过速或室上性心动过速伴旁路旁观。

（3）若患者存在电解质紊乱或有使用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物的病史，其SVT可出现QRS波增宽。

（4）起搏心电图有可能被误导为VT。

若心动过速不规则，有可能为（1）房颤合并房室旁路下传。（2）多形性室速。（3）SVT伴不同程度的传导阻滞。主要鉴别诊断见表1。

表1 规则/不规则宽QRS波心动过速的鉴别诊断

2 心电图的鉴别诊断

2019年ESC室上性心动过速管理指南提出宽QRS波心动过速鉴别要点，满足以下任一条件则考虑室速：

（1）房室分离，且室率＞房率。房室分离可能很难识别，因为在宽QRS波心动过速时，P波经常隐藏在QRS波或T波内。P波通常在下壁导联和改良胸部导联(Lewis导联)中更为明显。虽然在多达50%的VT患者中存在室房逆传，且可能存在1:1关系，但大多数VT的房室关系<1:1，即QRS波比P波多（图1）。

（2）窦性夺获/融合波。表现为与心动过速QRS波形态不同的QRS波群（图1）

图1 室性心动过速心电图，Ⅲ导联可见房室分离（黑色点为心房波）、窦性夺获/室性融合波（C/F），aVR导联呈R波，且伴有顿挫（黑色箭头）。

（3）胸导联负向一致性。指胸导联均为负向波形。

（4）胸前导联无RS波形或者R波顶峰至S波底峰间距＞100 ms（图2）。

图2 Brugada法鉴别宽QRS波心动过速

（5）aVR导联QRS波呈VT-QRS特点，这些特点包括aVR导联起始为R波（图1），起始R波或Q波的时程＞40 ms，QRS波以负向波为主但起始负向波有顿挫（图3）。

图3 aVR导联法鉴别宽QRS波心动过速

（6）QRS电轴朝向−90°至±180°。

（7）Ⅱ导联R波达峰时间≥50 ms（图4）。

图4 Ⅱ导联法鉴别宽QRS波心动过速

（8）右束支阻滞图形的宽QRS波心动过速合并以下特点：V1导联呈R, rsR '，qR图形，R波较宽(＞40 ms)，双R波呈左兔耳征（左峰比右峰高的双峰R波)，V6导联RS比例小于1。

（9）左束支阻滞图形的宽QRS波心动过速合并以下特点：V1导联R波宽，S波呈锯齿状且RS间期＞60 ms，V6导联呈Q或QS波。

3 目前诊断方法的缺陷

了解病史（用药史）及窦性心律心电图对判断宽QRS心动过速有重要意义，如患者是否窦性心律下已合并有束支阻滞，某些右室明显肥厚或电轴极右偏的患者窦性心律下aVR导联可为R波，然而部分患者在临床上以心动过速就诊，并无法获取既往心电图资料。另外，需要注意对于合并有房室显性旁路的患者，目前的宽QRS波心动过速诊断方法有效性均欠佳。交界性心动过速同样可引起房室分离，故交界性心动过速合并束支阻滞可误诊为室速。

总结

宽QRS波心动过速鉴别诊断具有重要临床意义，从心动过速是否规律及QRS波形态可对宽QRS波心动过速诊断作出大致判断。