病例分享：来我门诊看诊后我认为得手术，先到某省级医院住院，住进去后又退出来到杭州市一医院，期间发生了什么？

前言：我想身处在当地非头牌医院的医生都会与我感同身受：许多患者到我们门诊看过后，说要手术，转头到上级医院去了。最开始的时候总觉得不是滋味，但若换位思考下，若自己得了要开刀的病，是不是也想找当地，乃至全省或全国最好的医生来做？是呀！门诊就医许多时候只想多问几个医生，好帮自己下决定、下决心，真要动刀，还得选最大的医院，找最有名的医生。所以不管以前在金华时身处市人民医院，还是现在到杭州后身在市一医院，都在当地有更大的医院在，形势与整体的外部环境是类似的。所以对于那些放弃大医院而选择相信我们的患者，我总是心怀感恩，毕竟患者是医生的衣食父母，而信任才是选择的基石。不管在门诊时还是术后查房时，我总是想办法多交待几句，病情的解释多说一些，希望让患者知其然，更要知其所以然，手术或随访均要明明白白，是真正的知情同意。近日有位结友先到我门诊看，我告诉她要手术，也说了为什么要考虑手术，还加了联系方式，说好家里安排好后来找我手术。结果临说好的时间告诉我家里人决定到某省级医院做。这当然是可以的，我也坦然并十分理解。特殊之处是这位结友过几天又说不在该省级医院开了，仍要到杭州市一医院来，当然我们更是欢迎，我们也必尽心尽力服务好。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影2年余。

现病史：患者2年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗，后定期复查。2024/10/29于当地医院行胸部CT提示：右肺中叶混合磨玻璃结节，大小约为10*8mm，边界尚清，同前片（2024.3.9略有增大），现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有糖尿病病史10年，口服格列美脲片0.5#QD，盐酸二甲双胍片1#QD治疗。

影像展示与分析：

病灶位于右中叶，位置靠的比较中间，此层是磨玻璃密度，轮廓较清。

密度显得稍有不均，轮廓与边界较为清楚。

边缘有细毛刺，也有微小血管征，感觉有些倾向混合密度。

灶内见血管穿行，边缘有细毛刺与浅分叶征，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

表面不平有分叶，灶内有偏实性成分，整体轮廓清。

血管穿行明显，瘤肺边界清。

微小血管进入，轮廓清楚。

边缘区也是磨玻璃密度，轮廓与界限也是清楚的。

临床考虑：

右中叶病灶发现并随访已经2年，现在的影像表现是典型恶性范畴的，而且密度不太纯，有毛刺、有血管进入与血管穿行，整体轮廓与边界清楚，灶内密度显得有些杂乱，从形态与大小等综合来看，我是认为至少是微浸润性腺癌，也不能完全除外浸润性腺癌，当然前者的可能性大些。由于不太纯，再随访估计也熬不了太久，所以倾向于单孔胸腔镜下切了为好。病灶的位置来看，一是在最小的中叶，二是比较靠肺叶中间位置，三是虽大概在外侧段，但离内侧段很近，只切外侧段不单切缘可能比较近，主要是留下一的内侧段组织也不多，所以倾向直接切除右肺中叶，淋巴结倒是采样下应该就可以，这种密度总不至于转移的。

最后结果：

结友在杭州市第一人民医院接受了微创手术，由叶建明主刀，手术顺利，术后恢复也很顺利很好：

病灶剖面灰白，质较硬，边缘毛糙，肉眼看也是恶性的。

术中快速病理切片报的是：腺癌，贴壁生长为主。

常规病理报：微浸润性腺癌，淋巴结第11组与第12组采样阴性。

感悟：

这个病例的影像表现典型，手术简单，恢复顺利，本没什么特别的。但她在我门诊看了后确定要手术，口头答应来我们这开刀，后来家里人商量后又放弃我们医院，期间已经到某省级医院，但几天后又联系我回来杭州市一医院手术。我不知道，也没有具体去问为什么去而复返，唯知道最后是信任我们医院，信任叶建明团队，这就够了！我们在围手术期做好沟通解释、做好手术，让其顺利恢复并如期出院，让其在医院期间的体念是好的，也是满意的，那便好了。我也常与结友们说，其实肺结节的手术并不难，一是因为太多见了，是普通的疾病；二是因为小结节的手术里面的解剖关系是正常的；三是技术相对成熟，开展的医院多，甚至许多县级医院也都是常规开展的。区别在哪？我觉得是以下几点：1、术前影像诊断的准确性；2、干预时机选择的精确性；3、干预方式选择的合理性；4、手术方式选择的实用性；5、围手术期沟通的充分性。