从抗结核肝损到乙肝治愈，中西医协同如何出现1+1＞2的奇迹？

近年来，结核病防治与肝病诊疗领域的交叉问题备受关注，尤其是抗结核药物相关性肝损伤的防治及中西医结合在肝病治疗中的应用价值，已成为医学界探讨的热点。

为深入解析相关学术前沿与临床实践难点，肝胆相照平台联合国际肝病特邀北京中医医院李丽教授就抗结核药物相关肝损伤的流行病学特征、中医药干预潜力及中西医结合在乙肝治愈中的价值展开深度访谈。以下为访谈实录整理，以期为临床工作者提供思路借鉴与学术参考。

肝胆相照：能否请您简要介绍下，我国抗结核药物相关肝损伤的主要特点、高危人群及临床防治难点都有哪些?

李丽教授：我国是人口大国，虽然我国在全球30个主要结核病高发国家中排名靠后，但绝对结核病患者数量较多，居全球第七位。抗结核治疗疗程较长，几乎所有抗结核药物都有一定的肝损伤风险，如今，肝损伤已成为导致患者无法坚持抗结核治疗的重要问题。数据显示，全球抗结核药物相关肝损伤发病比例约11.5%，且近二十年呈上升趋势。我国抗结核药物相关肝损伤形势同样不容乐观，发病率平均约为10%。

抗结核药物相关肝损伤的高危人群可从宿主和药物两方面分析。宿主因素包括：

1) 60岁以上的高龄人群；

2) 女性(全球数据)，我国男性因易饮酒或合并脂肪肝等问题，风险也较高；

3) 合并慢性肝病基础(如乙肝、脂肪肝等)的人群；

4) 存在慢乙酰化表型(N-乙酰基转移酶2基因变异)，我国存在慢乙酰化表型人群占比达到40%-60%，高于西方(20%-40%)，此类人群也是我国的一个特征性的高危人群。

药物因素方面，不同药物导致肝损伤的机制不同。抗结核治疗的一线药物包括：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。在这些药物中，吡嗪酰胺导致肝损伤的风险最大，该药物也是导致患者无法完成强化治疗的主要原因。另外，该药物会导致固有型肝损伤，其肝损伤存在量效关系，即剂量越大，持续时间越长，肝损伤的时间也可能越长。异烟肼的代谢与基因差异有关，利福平作为酶诱导剂，可能和其他药物发生相互作用，易加重其他药物导致的肝损伤。

在临床特点方面，抗结核相关药物性肝损伤的潜伏期从几天到一两个月不等，多数在前两个月发生，不易发现。患者多为转氨酶升高，黄疸相对少见。从分型上看，肝细胞型和胆汁淤积型占比均超过30%。然而，患者一旦出现黄疸，病情则较重。另外，结核病患者如出现肝损伤，则需要全部停药，随即启动二线治疗。然而，二线治疗药物也可能引发肝损伤，治疗难度较大。

抗结核相关药物性肝损伤的临床防治难点在于结核病多发地区经济相对落后，患者的监测意识和可及手段存在不足，肝功能筛查不规范的情况时有发生，未来希望能够从国家层面规范诊疗(尤其是肝功能筛查)、推广基因型检测、研发低肝损伤风险的抗结核药物。

肝胆相照：在预防抗结核相关药物性肝损伤方面，中医药领域是否有针对性干预手段弥补现有方案的不足?

李丽教授：临床上，很多患者抗结核治疗的同时会寻求中医治疗。尽管中医在改善症状等方面具有一定的作用，但在预防肝损伤方面仍存在争议。我们知道，不同药物导致肝损伤的机制不同，且存在个体差异，中药与抗结核药联用，到底是会增加肝损伤风险，还是发挥保肝作用、降低肝损伤风险，目前缺乏充分的证据支持。未来需更多高质量研究验证中药在预防或治疗抗结核药物肝损伤中的安全性和有效性。

肝胆相照：能否请您介绍下中西医结合治疗在乙肝临床治愈过程中，在调节免疫、抑制病毒复制等方面存在哪些优势?

李丽教授：中医在肝病领域，尤其是慢乙肝等病毒性肝病领域，一直具有优势，有很多名方。我们科室创始人关幼波教授在中医肝病领域学术造诣颇高，在治疗慢性肝病方面，尤其是治疗慢乙肝、肝硬化、肝癌等疾病疗效显著，且形成了独特的学术思想，提出了痰瘀理论、中州理论、气血理论等，被称为“岐黄圣手”。另外，我国有诸多的名中医在肝病领域开展了大量的工作。可以说，中医治疗肝病，具有非常独特的经验。

在慢乙肝治疗方面，目前有直接抗病毒药物、干扰素等，包括“登峰计划”在内的诸多大型研究提示，慢乙肝优势人群在规范治疗下，有较大概率实现临床治愈。基于此，我们希望在抗病毒治疗基础上结合中医经验减毒增效、提高治愈率。

中医在慢乙肝临床治愈方面，此前已有文献报道。目前主流方法是补肾法和健脾法。上海中医药大学附属曙光医院王灵台教授、湖南中医药大学孙克伟教授等团队开展的研究表明，健脾补肾法对免疫调节、抑制病毒复制均具有一定的作用。

总之，中医组方从多靶点实现对乙肝病毒的控制，中西医结合是慢乙肝临床治愈的重要方向。未来，我们将总结中西医结合经验，发挥中医在免疫调节和整体治疗中的独特优势，将其推广应用至更多慢乙肝患者身上，提升临床治愈率。