术中导管致右冠开口严重夹层的补救
昨天 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
42 岁货车司机因发作性胸痛行冠脉造影，因主动脉弓迂曲致右冠脉夹层，经 XT-A 导丝开通后植入 3 枚支架覆盖夹层，术后症状缓解，提示血管通路迂曲时应考虑股动脉入路。
01 病例资料
患者男性，42岁，货车司机。
近期出现发作性胸痛。
冠脉CTA提示三支病变，最重70％左右狭窄。
拟进一步行冠脉造影检查。
02 冠脉造影
经桡动脉通路，因主动脉弓部血管迂曲，造影导管无法到达左右冠脉口，遂更换指引导管进行。
结果JR 4.0指引导管刚到位一冒烟右冠脉就成这样了。
这时候虽然询问患者无明显症状，但是血压、心率开始往下掉了！来不及看左冠脉情况了，先紧急处理右冠脉。
03 治疗过程
普通操作导丝不能到达真腔，此时患者胸痛不适症状出现了，赶紧升级XT-A导丝。
XT-A导丝成功到达真腔至右冠脉远端，这时血流已经很差了，看不清楚远端血管情况。
来不及更换导丝，直接选了1枚3.0mm长支架，希望能把夹层完全覆盖。
结果植入第1枚支架后复查造影发现夹层已经到了远端后三叉处。
接着又从后三叉处向近段植入2枚支架把夹层病变完全覆盖。
由远及近进行后扩张。
最后结果如上图，患者症状缓解，生命体征趋于稳定。
行左冠脉造影。
造影示LCX近中段节段性狭窄最重50％左右，LAD近段40%～50%狭窄，D1近段慢性闭塞，LCX向其提供侧支循环，未干预，结束手术。
04 教训
血管通路迂曲张力较大，造影管确实不易到达冠脉口时，不该只盯着桡动脉这一个通路反复尝试各种操作，浪费时间还容易出现并发症，应该考虑改变思路，如选择股动脉通路，本来右冠脉中段第2转折处局部狭窄可能植入1枚支架即可，结果因为夹层植入了3枚支架，对于术者来说虽然有惊无险没有出现更糟糕的后果，但是心里还是有愧疚感，手术过去很长时间了，决定还是发出来，目前随访患者无任何不适症状。
欢迎各位老师批评指正！
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