European Heart Journal | 首发心肌梗死：症状、风险因素及预防治疗现状

亮点总结

• 超过460万美国首次心肌梗死（MI）患者中，近半数无先兆症状，约20%无传统可修饰风险因素（SMuRFs）。
• 63%患者在MI前未接受任何预防性药物治疗，大多数即便曾就诊医生，仍未获预防诊疗。
• 年轻患者及男性更倾向于无症状、无风险因素、较少医生随访及预防用药，而ST段抬高MI（STEMI）发生率也更高。

近日，发表在European Heart Journal杂志上的一项大规模回顾性队列研究，通过整合美国覆盖98%商业及政府保险的真实世界电子健康记录（EHR）、医疗及处方数据，纳入4,657,412名2017年至2022年间首次发生MI的患者，系统评估了MI发生前患者的冠心病风险因素、症状、就医情况及预防治疗使用率。结果显示，在临床风险算法广泛应用的背景下，仍有大量患者首次MI前未被充分识别及预防，尤其是无明显症状及无传统风险因素者。该研究对调整现有预防策略、提升早期高危患者识别具有重要指导价值。

全球范围内，冠状动脉粥样硬化性心血管疾病依旧是死亡的主要原因，近几十年发病及死亡率呈上升趋势。现有ASCVD一级预防主要依赖传统风险评分工具（如Pooled Cohort Equations、SCORE2、Framingham评分），基于年龄、性别、高血压、吸烟、血脂等标准风险因素进行风险分层及干预。然而，近年来ASCVD发病依旧居高不下，引发学界对传统风险模型的辨识准确性及实际临床应用效果的质疑。此外，缺乏大规模真实世界数据反映首次MI前患者的症状负担、风险因素识别、医疗随访及预防药物应用现状，限制了精准防治策略的优化。该研究旨在填补这一知识空白，为未来MI早期识别与防治提供依据。

本研究采用回顾性队列设计，利用Clarivate实时真实世界数据（Clarivate RWD），涵盖美国近3亿保险覆盖人口。选取2017年1月1日至2022年9月30日期间，18岁及以上首次诊断心肌梗死患者（ICD-10代码确认），排除2014-2016年间既往有MI诊断者。研究重点变量包括6个月内医疗记录中记载的冠心病症状（胸痛、上肢痛、呼吸困难等）、标准可修饰风险因素（SMuRFs：高血压、糖尿病、吸烟、家族史、肥胖、饮酒等）、就诊医疗机构（初级保健医生及心脏科医生）、预防性医疗用药（他汀类、降压药、降糖药、抗血小板等）。通过描述性统计及多变量逻辑回归，评估各因素与患者年龄、性别、MI类型（STEMI vs NSTEMI）的关联。

研究结果

• 风险因素与症状
  82%患者至少存在一种SMuRFs，其中最常见为高脂血症（63.7%）、2型糖尿病（41.5%）、肥胖（28.9%）及高血压（26.7%）。然而有18%的患者不存在任何标准风险因素。约50.5%的患者在MI前无任何记录的冠心病症状。

• 预防治疗及医生就诊情况
  仅36.6%的患者在MI前使用预防性药物（以他汀类为主21.7%），77.8%患者曾就诊过医生（76.2%初级保健医师，37.6%心脏科医生）。多数曾就诊患者未能获得预防性药物治疗，尤其是同时存在症状和SMuRFs的患者中约52%未用药。

• 年龄分组差异
  ≤60岁患者占25.5%，症状无记录比例更高（58.5% vs 47.8%），SMuRFs少见（75.9% vs 84.1%），医生就诊率较低（67.4% vs 81.3%），预防用药率较低（30.2% vs 38.7%），STEMI比例更高（42.5% vs 32.6%）。

• 性别差异
  男性患者比例57.7%，男性症状无记录多于女性（55.1% vs 44.3%），SMuRFs比例稍低（81.3% vs 82.9%），医生就诊率低（74.3% vs 82.5%），预防用药率低（34.2% vs 39.8%），STEMI发病率高（37.9% vs 31.4%）。

• 多变量分析
  年龄每增加10岁，患者更可能有症状、SMuRFs、寻医及预防用药，STEMI风险下降（调整后OR约0.84）。男性较女性症状、就诊及预防用药率均低，而STEMI风险较高（OR约1.27）。城市地区患者症状、SMuRFs及就诊率稍高，用药率较低，STEMI风险略增加。

总之，本研究全面展示了首次MI患者在发病前的风险因素、临床症状、医疗随访和预防治疗的真实世界现状，凸显当前冠心病一级预防策略的不足。发现近半首次MI患者无先兆症状，近五分之一无标准风险因素，提示传统风险筛查模型无法覆盖全部高危人群，尤其是年轻及无症状患者。多数患者即使曾就诊医生，仍未接受有效预防治疗，提示临床实践中存在重大漏诊漏治问题。男性群体风险更为隐匿，伴随STEMI比例更高，亟需个性化精准筛查。作者呼吁从以症状为导向的被动诊治转向主动风险识别和预防，结合基因组学、代谢组学及影像学等新兴工具，实现早期、全面、高效的ASCVD风险评估。未来临床试验应评估多模态筛查方案的有效性与成本效益，为降低心血管终点事件探索新路径。

原始出处

Nurmohamed NS, Ngo-Metzger Q, Taub PR, et al. First myocardial infarction: risk factors, symptoms, and medical therapy. Eur Heart J. 2025;00:1–11. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf390