问诊分析：随访6年的多发结节，主病灶有进展但结核检查项目有阳性，会是肺结核吗？

前言：查出肺结节，虽然随访有进展，许多人仍然寄希望于不是恶性，如果炎性就好了，吃药打针都不怕；如果结核就好了，哪怕吃长时间的药也行。特别是当结核相关化验有阳性，那更在有之前诊断要考虑肺癌的阴霾心情中的一束光！影像与化验到底哪个更重要，我们临床该如何来决策考虑？今天这个病例的分享至少揭示了部分临床问题。值得大家思考，也是经验。

病史信息：

基本信息： 

女性， 46岁。

疾病描述：

2019年发现双肺多发结节，左肺有一处混合性结节，有1.2cm大，比19年发现略大饱满，是否需要尽快手术？

希望获得的帮助：

观察五六年，报告里面说略有饱满，是否需要外科手术还是消融手术还是继续观察？

影像展示与分析：

先来看结友提供的最早的2020年10月时的电子版影像：

右上叶淡磨玻璃密度结节，整体轮廓较清，瘤肺边界稍显模糊，没有实性成分，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能。

右上叶淡磨玻璃密度结节，整体轮廓较清，瘤肺边界稍显模糊，没有实性成分，邻近有一微小脉管状结构连到病灶处，但没有异常增粗，也考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能。

右上叶微小密度稍偏高结节，边缘相对较为平直，纤维增生或伴肺泡上皮增生可能。

右上叶淡磨玻璃密度结节，整体轮廓较清，瘤肺边界也较清楚，有微小血管贴边，没有实性成分，考虑肺泡上皮不典型增生可能。

左上叶舌段混合密度结节，实性成分较明显，磨玻璃成分较淡，瘤肺边界欠清，有血管进入，表面不光滑。单次看更像慢性炎些，但要随访对比看如何。

左下叶磨玻璃结节，有反晕征，整体轮廓较清，倾向原位癌或微浸润性腺癌点，尤其前者。

再看2025年3月的影像：

五年了右肺尖病灶没有明显变化。

右上结节淡而轮廓较清。

此灶有所缩小，边缘也显糊了点，说明要考虑是慢性炎。

此灶有所增大，但密度仍纯，血管进入明显，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

舌段主病灶出现，形态不规则，有实性成分，表面不平。

分叶明显，灶内实性成分也明显，血管进入并有异常增粗。

实性成分占比更明显了，磨玻璃成分较淡但轮廓较清，实性部分不是很致密，也不光滑，部分边缘有毛刺。

实性为主伴小棘突与毛刺，进入的血管增粗。

灶内有小空泡征，像是扩张的细支气管，边缘毛刺明显。

血管进入并有增粗，表面不平。

密度更高了，表面分叶，少许磨玻璃成分。

边缘区很淡的磨玻璃成分。

左下病灶较五年前相仿，说不上明显进展。

我的意见：

两肺多发结节，主病灶在左上叶舌段，我看的影像最早的是2020年的，当时右肺多发是磨玻璃的，而且纯，没有实性成分，也无血管征。左上舌段主病灶当时就是混合密度的，而且表现不平显得毛糙，左下的也不太纯，有点反晕征，但轮廓与边界清楚，也是典型像恶性的。基于两肺多发其他的多是磨玻璃密度而且轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的，那么左上主病灶混合密度也要考虑恶性范畴的，而且风险比其他那些纯磨的要高。再来看2025年的，右侧胸膜下有处纯磨也有较明显进展，见到小血管为进入与浅分叶征；左上主病灶密度增高，范围较前增大，是明显有进展的，基于实性成分多且密度高，这种病灶继续随访是有风险的，容易含有高危亚型，考虑是浸润性腺癌了的，实性成分运气好是乳头型（或腺泡型），运气不好就含高危的实体型或微乳头型。我个人认为不宜再随访，建议左上舌段主病灶微创切除，考虑段切或大楔形切除，左下结节可顺带楔形切除，淋巴结可采样。意见供参考！

后续交流：

对于PET是否要做，我的想法是做一下也可以，但不能以PET的结果来决定是否恶性，即使代谢只轻度增高，由于影像进展也是仍得警惕的，这种病灶放着是不放心的。

结果在上海某医院查了结核杆菌方面的检查，提示阳性结果。结友再在平台问我，我怕说不全面，也是学习一下，问了AI，结果是这样说的：

其实意思是：体内存在对结核杆菌抗原的细胞免疫反应，但不能凭此确诊结核病。

倒也不是说肯定不是结核，但我的想法是：反正已经五年，现在结核方面查了有阳性的化验结果，先抗结核治疗1-2个月，如果无好转再手术也不至于影响预后。

结友仍在上海该医院做了手术，结果是肺癌，不是结核！

感悟：

医生的临床诊疗绝不只是各种化验检查加AI检索就可以的，其实要有临床思维，要从病史、影像对比、细节分析上找证据，并要回顾分析自己的判断能否解释相应的临床表现或检查结果，从而不断修正自己的判断。再有就是，我也经常强调的，多发病灶的时候，如果有的病灶明显更像恶性，则对有疑惑的病灶也可能是恶性；如果有的病灶明显更符合良性，则不太确定的也容易是良性，因为同一机体的致病因素是一致的。而此例正是右肺胸膜下的磨玻璃病灶明显浅分叶，血管进入，磨玻璃密度，轮廓与边界清，而且随访进展，明显是恶性的，那么舌段的病灶虽然密度较高，但也由于有进展且有右侧病灶的存在，故高度怀疑考虑是肺癌的。当然真的肺部，则它的风险最高。不管化验或特殊检查，甚至PET-CT其实不是病理依据的情况下，都是仅供参考而已。