《柳叶刀》：肝炎治愈率可达99%！这两种一线用药方案和4类治疗策略值得关注

丙肝呈全球性流行，不同性别、年龄等人群均对丙肝病毒（HCV）易感。抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关损害和肝外表现，逆转肝纤维化，阻止或延缓进展为肝硬化、肝衰竭甚至肝细胞癌，提高患者长期生存率。

当前，慢性感染者的抗病毒治疗已进入直接抗病毒药物（DAAs）的泛基因型时代。世界卫生组织（WHO）推荐了三种泛基因型一线用药方案，分别为索磷布韦-维帕他韦（sofosbuvir–velpatasvir）、索磷布韦-达拉他韦（sofosbuvir–daclatasvir）和格卡瑞韦-哌仑他韦（glecaprevir–pibrentasvir）。相对而言，三种用药方案中，索磷布韦-维帕他韦和索磷布韦-达拉他韦在临床应用更为广泛，但这两种用药方案在不同国家和地区的实际应用情况存在差异，且目前尚无相关随机对照试验对比过两种用药方案的疗效。

近日，《柳叶刀》（The Lancet）发表一项研究结果表明，4种不同治疗策略下，接受磷布韦-达拉他韦和索磷布韦-维帕他韦的患者分别有97%和95%达到持续病毒学应答（相当于HCV感染被治愈），索磷布韦-达拉他韦的疗效不劣于索磷布韦-维帕他韦，这两种用药方案下接受每日一次、连续12周的标准治疗策略均可获得高治愈率（99%）。

截图来源：The Lancet

这是一项开放标签、多中心、析因随机非劣效性试验，纳入HCV感染且轻中度肝病成人患者624例。研究人员将符合要求的患者以1：1的比例随机分配至索磷布韦-达拉他韦组（311例）或索磷布韦-维帕他韦组（313例），同时根据析因分析设计将患者分配至不同治疗策略组：

• 标准治疗组（154例）：每日接受治疗，持续12周；

• 4周抗病毒+干扰素组（156例）：为期4周的标准每日抗病毒治疗，同时在第7天、第14天、第21天和第28天额外注射聚乙二醇干扰素α-2a；

• 诱导-维持组（156例）：先行为期2周的标准每日诱导治疗，而后进行为期10周的每周一至周五治疗、周六日不用药的维持治疗；

• 应答指导治疗组（158例）：根据第7天的单次病毒载量来明确治疗时长，若病毒载量低于定量下限，则接受4周治疗；若病毒载量高于定量下限且病毒载量＜250 IU/mL，则接受8周治疗；其他情况则接受12周治疗。

研究主要终点为持续病毒学应答（SVR），即按照治疗方案完成治疗12周后，血浆HCV RNA低于病毒定量下限且此前一线治疗未失败（可简单理解为血液中检测不到HCV RNA，相当于HCV感染被治愈）。对于接受12周的一线治疗后未达到持续病毒学应答的患者，则将接受另一种药物治疗方案和治疗策略组合，若不存在相关禁忌证，则加用利巴韦林。

共有609例患者可进行结局评估，结果显示，索磷布韦-达拉他韦组和索磷布韦-维帕他韦组分别有97%（294/302）、95%（292/307）的患者，在一线治疗结束后12周达到了持续病毒学应答[风险差（RD）=2.2%，90%CI：-0.2~4.8，P=0.069]，根据研究设计，两组疗效的风险差值＜5%则达到非劣效性，即索磷布韦-达拉他韦的疗效不劣于索磷布韦-维帕他韦。

标准治疗组、诱导-维持组、4周抗病毒+干扰素组和应答指导治疗组分别有99%（148/150）、99%（151/152）、94%（143/152）和93%（144/155）患者，在一线治疗结束后12周达到了持续病毒学应答。诱导-维持组、4周抗病毒+干扰素组和应答指导治疗组在持续病毒学应答指标上均非劣效于标准治疗组（RD分别为0.6%、-4.5%和-5.7%，均在研究设定的10%非劣效性范围内）。诱导-维持、4周抗病毒+干扰素和应答指导治疗的治疗策略比标准治疗效果更差的可能性分别为26%（P=0.26）、99%（P=0.99）和100%（P=1.00）。

此外，并无证据表明不同HCV基因型、基线HCV病毒载量或纤维化程度等因素，会影响用药方案或治疗策略的效果。

安全性方面，严重不良事件发生率很低，为3%（17/624）。无证据显示不同用药方案或治疗策略之间的不良事件发生率存在差异，但值得关注的是，相比于其他治疗策略组，4周抗病毒+干扰素组不良反应更为常见。

总之，本次研究结果表明，索磷布韦-达拉他韦的疗效不劣于索磷布韦-维帕他韦，且这两种用药方案下接受标准治疗策略均可获得高治愈率。在不同的治疗策略中，诱导-维持治疗组的治愈率达到了99%，与标准治疗组治愈率非常相似（99%），但诱导-维持治疗组的用药剂量更少（64剂 vs. 84剂），这或许可以帮助临床医生理解不同用药方案下，患者治疗依从性存在差异的可能原因。

参考资料

[1] Graham S Cooke, Hung Le Manh, Barnaby Flower, et al. Treatment options to support the elimination of hepatitis C: an open-label, factorial, randomised controlled noninferiority trial. The Lancet. Published May 7, 2025. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00097-2.