警惕老年人心脏的“第一杀手”——冠心病老年患者病情复杂，选择合理治疗策略有效防护

目前中国老龄化人群日益增多，随着年龄增长，冠心病发病率也随之增加，对老年人健康造成了重要的影响，防治任务十分严峻。

老年冠心病的特征

老年冠心病与年轻或早发冠心病相比，有其自身的特点：通常病程较长；动脉粥样硬化病变较重，病变常表现为多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变等；较容易发生心肌梗死，在急性冠脉综合征（ACS）患者中，>75岁以上的老年人占总发病人群的1/3。另外，由于病变复杂导致急诊血运重建时成功率下降，术中及术后发生无复流、出血、感染、心力衰竭、肾功能不全等并发症概率较高，导致预后不佳。

老年患者合并症较多，常与原发性高血压、高脂血症、糖尿病、心律失常、慢性呼吸道疾病、慢性肾脏病、外周动脉粥祥硬化疾病等伴随发生，冠心病的治疗需要考虑对其他脏器功能的影响，对此类患者，无论是药物治疗还是介入或外科手术治疗，均需要在综合评价全身各器官功能状态下进行。

临床症状方面，老年人由于自身活动量减低、且合并糖尿病或其他疾病容易掩盖症状，导致心绞痛或心肌梗死症状不典型。不适症状可以由运动、情绪、饮食甚至其他负荷状态诱发，也可以呈自发性发作，常缺乏典型胸痛症状，可能造成就诊及治疗延误，易漏诊及误诊。且老年人ACS多以NSTEMI为主，STEMI相对少见^[1,2]。

老年冠心病介入治疗（PCI）的安全性与有效性

老年慢性稳定性冠心病治疗的首要措施是药物治疗，能够有效缓解缺血症状及改善远期预后，相对风险也较低。但对于已经给予充分药物治疗后仍有反复缺血发作的老年冠心病患者，如果PCI可以改善生活质量和远期生存率，可以考虑介入治疗，但应注意术前充分的个体化评估。在疾病发生早期进行介入治疗相对药物治疗可能会增加风险，但在远期病死率、再次住院率方面仍有优势，相对获益更多。但临床实践中，不推荐对90岁以上高龄稳定性冠心病患者进行介入诊断及治疗，除非发生ACS。

老年冠心病介入治疗与冠状动脉

旁路移植术（CABG）的选择

在冠心病常规治疗中，根据冠状动脉造影结果可以计算SYNTAX评分，而SYNTAX评分是评估患者适合行PCI或者是CABG的重要区分手段，高危患者（>33分）首选的治疗方式为CABG治疗。随着心脏外科技术的进步，80岁以上老龄人群已经不是CABG的禁忌证，但老年人自身脏器储备功能较差，同时常合并多系统疾病，如呼吸系统疾病、慢性肾功能不全、心律失常、高血压、糖尿病、脑梗死、心房颤动等，使得CABG围手术期风险和并发症风险明显增加。

CABG术后死亡和并发症的独立危险因素包括低心排综合征、急性肾功能不全、感染等。若术前经过严格的术前呼吸道准备，血气分析结果仍不能达到氧分压PaO2>60mmHg和/或二氧化碳分压PaCO2<50mmHg，特别是后者，被视为CABG手术禁忌。对于部分患者，如果外科手术的STS评分风险极高，而血管病变形态也允许行PCI治疗，可以考虑行PCI治疗。有时候需要权衡手术风险及获益，与PCI相比，CABG术后的优势是不需要长期双联抗血小板治疗，可以减少老年人出血等并发症的发生；但由于开胸手术创伤及恢复问题，CABG术后短期内风险较PCI要明显增加。

老年冠心病复杂病变血运重建策略

随着年龄增长，老年人合并复杂病变，例如左主干病变、三支病变等的比例随之增高，为了减少外科手术带来的风险，许多患者也接受了PCI治疗，在这些患者中到底何种治疗最佳尚无定论。Chang等荟萃分析了BEST、PRECOMBAT、SYNTAX研究中合并左主干或者三支病变的老年人群（70~89岁）选择不同血运重建策略的预后^[3]。CABG组和PCI组两者在SYNTAX评分[（29.2±10.8）分vs.（28.1±10.8）分，P=0.079 ]和EuroSCORE评分[（5.5±2.1）分vs.（5.4±2.0）分，P=0.202 ]间没有统计学差异，患者平均随访4.9年，CABG组相较PCI组在全因死亡率和脑卒中发生率方面并无差別，但在心肌梗死发生率及再次血运重建率方面CABG要优于PCI，分别为4%vs.8%（P=0.037）及 8%vs.17%（P<0.001）。进一步亚组分析提示，主要是在SYNTAX评分≥33分的高危患者中CABG要明显优于PCI，而在中低危患者中两者并无显著差异，在低危患者（SYNTAX评分<22分）中CABG甚至有增加不良事件的趋势。分析其主要原因，可能与高危患者中CABG能够进行更完全的血运重建，从而减少了心肌梗死发生率及再次血运重建率有关。

老年冠心病介入围手术期准备与并发症防治

老年人是一类特殊的群体，介入手术对老年人来说风险主要有三点：出血风险、肾损伤、心力衰竭。

01 出血风险

高龄本身就是应用抗凝、抗血小板治疗患者发生颅内出血的一个危险因素。且高龄患者合并胃肠道、脑血管等疾病概率要高于普通患者，隐匿性出血风险，尤其是发生致命性出血风险较高。加用质子泵抑制剂对于胃肠道大出血有一定预防作用，可以在高龄患者中预防性应用。

02 肾损伤

老年人常合并肾功能减退，在围手术期需要充分评估患者肾功能，可能引起急性肾损伤的危险因素包括高龄、糖尿病、肌酐水平高、左室射血分数低、心电图缺血等。必要时，可以通过水化治疗减少对比剂肾病的发生，但应注意心功能不全的患者，水化速度可以减半，避免容量负荷增高导致心力衰竭。高危患者或者慢性肾脏病3期以上患者，可以考虑血液滤过治疗。

03 心力衰竭

心力衰竭在有大面积严重心肌缺血或者既往有陈旧性心肌梗死、心功能下降的患者中更多见。老龄患者冠状动脉病变常较严重，及时开通罪犯血管，改善心肌灌注是最有效的方法，但术中使用对比剂及术后补液都可能加重或诱发心力衰竭，因此对患者的液体入量应严格掌控。若术前已发生严重心力衰竭，可考虑早期及时应用机械通气、主动脉球囊反搏（IABP）、左心辅助装置等有创辅助措施。除此之外，中成药在治疗冠心病心力衰竭上发挥着重要作用，其中包括麝香保心丸。麝香保心丸是一种由人工麝香、人参、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片7种中药成分组成的药物，具有扩血管、降血压、强心等作用，可有效提高心肌收缩力，降低心脏后负荷，进而降低患者的缺血缺氧症状，减轻心肌梗死情况。荟萃分析和多项RCT的结果显示，在常规西药基础上口服麝香保心丸2～6个月相较于仅服用常规西药，可以有效缓解冠心病心力衰竭的患者心衰症状，改善患者心功能，提高左室射血分数，显著增加患者运动耐量^[4]。

综上所述，老年人为冠心病多发群体，在临床诊疗中临床特征呈现多样化，合并症现象多，在诊疗时难度加大。因此，掌握老年人冠心病的临床特征与诊疗策略具有重要临床意义。

【参考文献】

[1] Weber M, Wenger NK, Scheidt S. The changing pattern of coronary heart disease in the elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2002;11(2):79-80.

[2] White A, Lockyer L. Tackling coronary heart disease.BMJ. 2001;323(7320):1016-1017.

[3] Chang M, Lee CW, Ahn JM, et al. Outcomes of Coronary Artery Bypass Graft Surgery Versus Drug-Eluting Stents in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2017;65(3):625-630.

[4]中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会,国家中医心血管病临床医学研究中心.麝香保心丸治疗冠心病专家共识[J].中国中西医结合杂志,2022,42(07):782-790.