最容易误诊的疼痛类型：持续性躯体形式疼痛障碍

一、概述

持续性躯体形式疼痛障碍（PSPD）是一种临床常见的复杂疾病，属于躯体形式障碍的亚型。患者通常表现为反复出现的疼痛症状，且疼痛持续时间往往超过6个月，医学检查却难以发现相应的器质性病变。

这类患者常伴有高度焦虑、抑郁等心理症状，反复就诊，但疗效并不确切，给患者自身以及家庭带来了沉重的经济和心理负担。

二、诊断

PSPD的诊断主要依赖于临床表现和排除其他器质性疾病。在诊断过程中，需详细询问患者的病史，包括疼痛的起始、性质、持续时间、加重或缓解因素，以及伴随的心理症状等。

同时应进行全面的体格检查和必要的辅助检查，如血液检查、影像学检查等，以排除其他可能导致疼痛的器质性疾病。

根据中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3），PSPD的诊断需满足以下条件：存在不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛；疼痛由情绪冲突和生活事件导致，病程迁延，社会功能受损。

三、发病机制

PSPD的发病机制复杂，涉及多个系统和因素的相互作用，目前尚未完全明确，但已有研究从多个角度进行了探讨。

01 内分泌系统紊乱

PSPD患者常伴有内分泌系统功能异常。下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）失调是其重要的病理生理基础之一。长期应激状态下，HPA 轴的过度激活会导致糖皮质激素水平升高，进而影响机体的免疫功能、代谢过程以及神经系统的调节功能。

此外，PSPD患者还可能存在5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）等神经递质的代谢异常，这些神经递质在调节情绪、疼痛感知等方面发挥着重要作用，其功能障碍可能导致患者出现疼痛过敏、情绪低落等症状。

02 神经系统异常

PSPD患者可能存在中枢神经系统活动异常、神经传导异常和神经可塑性异常。脑影像学研究发现，PSPD 患者在疼痛相关脑区（如前扣带回、背外侧前额叶皮质和边缘系统）的活动增强，导致疼痛信号的加强和持续存在。

此外，PSPD患者的神经传导速度加快，可使疼痛信号过度放大。神经可塑性异常可能导致患者对疼痛刺激的敏感性增加，进一步加重疼痛症状。同时，PSPD 患者常伴有自主神经系统功能紊乱，表现为交感神经活性增加或副交感神经活性降低，这种失衡不仅会导致生理反应异常，还可能增加疼痛的感知和传导。

03 大脑结构与功能改变

近年来，神经影像学技术的发展为研究PSPD 的大脑结构和功能变化提供了重要手段。研究发现，PSPD 患者在岛叶、颞叶、顶叶、扣带回以及脑网络系统等多个区域的活动出现特定改变，这些改变可能与疼痛和其他躯体症状的感觉识别加工以及情绪调节的异常有关。

例如，PSPD患者在疼痛刺激下表现出异常的大脑激活模式，前额叶皮质、扣带回和杏仁核等脑区的功能连接发生改变，导致疼痛信号的异常处理和情绪调节失衡。

04 心理因素

心理因素在PSPD 的发病过程中起着重要作用。患者往往存在人格障碍、童年创伤、长期不良生活事件等心理因素，这些因素可能导致患者对自身健康过度关注，对疼痛刺激的感知和反应异常。

此外，抑郁、焦虑等负面情绪与PSPD 的发生和发展相互影响，形成恶性循环。

四、治疗

由于PSPD 的发病机制复杂，目前尚无特效药物，临床治疗主要以综合治疗为主，包括药物治疗、心理治疗以及物理治疗等。

01 药物治疗

药物治疗主要以抗抑郁药、抗精神病药为主。抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等，不仅可以改善患者的情绪症状，还可能通过调节神经递质水平减轻疼痛。抗精神病药如小剂量的非典型抗精神病药物可用于治疗患者的躯体化症状，但需注意药物的副作用。

02 心理治疗

心理治疗是PSPD 治疗的重要组成部分，包括认知行为疗法（CBT）、森田疗法、支持性心理治疗等。CBT 可帮助患者识别和纠正不合理信念，改变对疼痛的认知和反应方式，从而减轻疼痛症状。

森田疗法强调“顺其自然，为所当为”，帮助患者适应疼痛，避免因过度关注疼痛而陷入恶性循环。支持性心理治疗则通过建立良好的医患关系，给予患者情感支持和心理疏导，增强患者对治疗的信心。

03 物理治疗

物理治疗如经颅磁刺激（TMS）、电刺激疗法等，可通过调节大脑神经活动，改善患者的疼痛症状。此外，渐进式放松训练等方法也可帮助患者缓解紧张和焦虑情绪，减轻疼痛。

五、临床案例

在临床实践中，PSPD患者的治疗需要个体化方案。例如，一位40岁女性农民患者，因右颈肩部及左腰臀部持续疼痛2年以上就诊。患者曾多次就医，被诊断为“腰肌劳损”“体虚”“神经官能症”等，但治疗效果不佳。

经过详细评估，结合患者的临床表现、心理测验结果（如简式麦吉尔疼痛问卷、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等），诊断为持续性躯体形式疼痛障碍。

治疗首先通过支持疗法、疏导疗法建立良好的医患关系，向患者解释心身相关知识，使其逐步接受心理因素对疼痛的影响。随后采用认知行为疗法和森田疗法，帮助患者调整情绪、改善错误认知，掌握症状适应观念。同时配合渐进式放松训练，缓解患者的焦虑紧张情绪。

经过2个月的心理干预，患者的疼痛症状虽未完全消失，但已能与症状和谐共处，社会功能得到改善。

六、未来研究方向

尽管目前对PSPD 的研究取得了一定进展，但仍有许多问题有待进一步探讨。未来的研究应重点关注以下几个方面：

• 深入研究 PSPD 的发病机制，特别是从分子生物学、神经生理学等角度，寻找更具体的病理生理标志物。

• 开发更有效的治疗方法，包括新型药物、心理治疗技术以及多学科综合治疗模式。

• 加强对 PSPD 患者的长期随访研究，了解疾病的自然病程和预后因素。

• 探讨如何提高临床医生对 PSPD 的识别和诊断能力，减少误诊和漏诊。

   

总之，持续性躯体形式疼痛障碍是一种复杂的临床疾病，其发病机制涉及内分泌系统、神经系统、大脑结构以及心理因素等多个方面。临床治疗需综合考虑患者的具体情况，采用个体化的治疗方案。

未来的研究应进一步深入探讨其发病机制，开发更有效的治疗方法，以改善患者的预后和生活质量。

参考文献

1.Löwe B, Toussaint A, Rosmalen JGM, et al. Persistent physical symptoms: definition, genesis, and management. Lancet. 2024 Jun 15;403(10444):2649-2662.

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