Lancet：急性卒中伴房颤患者 4 天内启动口服抗凝药，显著降低 30% 卒中复发风险且不增出血

研究亮点：

• 与晚期（≥5天）相比，急性缺血性脑卒中伴房颤患者直接口服抗凝药（DOAC）早期（≤4天）应用显著降低30天内复发性缺血性脑卒中、症状性颅内出血及未分类卒中复合终点风险。
• 早期DOAC使用并未增加颅内症状性出血或重度体外出血的风险，安全性得以保障。
• 该效应在不同临床亚组（包括不同卒中严重度、既往抗凝治疗及再通治疗与否）中均保持一致，表明早期抗凝普适安全有效。

房颤是导致缺血性脑卒中最常见的心源性栓塞原因，约占脑梗死患者的20%至30%，且其卒中往往更为严重和致残。DOAC作为有效的抗血栓药物，在长期二级预防房颤相关卒中方面已被确立优于维生素K拮抗剂的疗效及安全性，尤其减少颅内出血发生。

然而，关于急性缺血性脑卒中后何时启动抗凝治疗，临床仍存在重大争议。尽管DOAC在预防房颤卒中复发中作用明确，重要的早期干预窗口（7-30天内）却少被纳入既往临床试验，因担忧早期使用增加卒中部位出血性转化风险。当前，以前多依赖专家共识和观察性研究，缺乏强有力的随机对照数据指导最佳启动时间。

近期，TIMING、ELAN、OPTIMAS和START四项随机试验陆续发布结果，分别围绕不同时间窗口的早晚DOAC起始策略展开，单独研究未能提供完全确定性的结论。CATALYST协作组则通过个体患者数据整合分析，补足单独试验样本容量和效应估计的不足，系统评价中短期内早期抗凝的获益与风险。结果发表于Lancet杂志。

结果详解

CATALYST荟萃分析共纳入5441例急性缺血性脑卒中伴房颤患者，早期DOAC起始组2691例，晚期起始组2750例，平均年龄77.7岁，女性占45.4%，入院时中位NIHSS评分为5（IQR 3–10）。四个试验中，OPTIMAS贡献最大样本（66.6%），其他三项分别占16.3%、13.9%、3.3%。

两组的DOAC启动中位时间分别为3.0天（早期组）和7.2天（晚期组）。总体患者中75%为轻至中度卒中（NIHSS 0–10），约24%为中重度（NIHSS≥11），26%接受了静脉溶栓，12%行机械取栓，33%接受任一再通治疗。

主分析结果显示，30天内复合主要终点事件（复发性缺血性脑卒中、症状性颅内出血或未分类卒中）发生率在早期组为2.1%，晚期组为3.0%，早期DOAC启动组的事件发生风险较晚期低（OR 0.70，95% CI 0.50–0.98，p=0.039）。绝对风险差为-0.93%，对应预防一个事件的治疗人数（NNT）约为108。

图：30天主要复合终点累积发生率曲线（早期与晚期DOAC比较）

具体到单项成分，早期DOAC组30天内复发性缺血性脑卒中发生率降至1.7%，晚期组为2.6%，两组差异显著（OR 0.66，95% CI 0.45–0.96，p=0.029）。症状性颅内出血率两组均为0.4%，无显著差异（OR 1.02，95% CI 0.43–2.46，p=0.96）。重度体外出血发生率及复合出血事件均无统计学差异。

图：主要复合终点及临床亚组分析

90天观察时，主终点及死亡率在两组差异不显著，可能因晚期组终点事件受DOAC保护效应覆盖而趋同。早期启动优势更明显于卒中发生后首30天的早期高危期。

关键结果表（30天主要终点发生情况）

注：sICH：symptomatic intracerebral haemorrhage，症状性颅内出血

亚组分析显示，DOAC启动时间的疗效无明显因卒中严重度（NIHSS分层）、既往抗凝治疗或是否接受溶栓取栓治疗而异，均指向早期启动获益一致。

讨论

CATALYST协作组的个体患者数据荟萃分析填补了目前急性缺血性脑卒中伴房颤患者早期DOAC应用时机证据的空白。本研究首次在超过五千名患者中，系统揭示早期DOAC启动（≤4天）显著降低30天内关键复合终点发生率，尤其是减少复发性缺血性脑卒中风险的同时，并未增加颅内出血或严重体外出血风险，安全性得到充分保障。

该成果对临床产生重要启发，提示医生应考虑在保证安全的前提下，更积极地尽早启动DOAC治疗，以预防急性期机体处于高度血栓风险状态时的卒中复发。早期启动DOAC亦可能优化患者依从性，缩短住院时间，改善医疗资源利用。

虽90天复合终点效果未达显著，可能因两组均已接受有效抗凝，长期复发风险被均衡，使短期效益在中期趋同。未来亚组及连续变量分析将进一步明确功能状态、出血风险因素、影像学特征（如出血性转化面积大小）对早期DOAC启动影响。

该IPDMA汇聚了多国多中心随机试验数据，代表性强，且亚组分析均无显著异质性，结论趋于稳健。然而本研究亦有局限，主要在于非常重度卒中及大面积出血性转化患者较少，对该类高危患者是否适合早起始DOAC仍需谨慎评估。

综上，CATALYST研究提供科学证据支持急性缺血性脑卒中伴房颤患者应在发病早期4天内启动DOAC，改变了以往因担忧出血风险而延迟抗凝治疗的传统实践，对于降低卒中复发、改善患者预后有重要价值。

梅斯点评：

本研究不仅整合国际先进的随机对照试验数据，突破样本瓶颈，提升了急性卒中房颤抗凝时机的证据级别，也创新地通过亚组细化探索安全性边界，极大指导了临床实践。未来工作可重点聚焦高危患者、出血性转化及重度脑梗死患者的个性化抗凝方案，以及不同DOAC药物起始剂量选择与时机最优匹配，推动精准卒中管理。同时，围绕长期神经功能和生活质量的影响评估，将为临床提供更全面风险收益评估体系。

原始出处：

Hakim-Moulay Dehbi*, Urs Fischer*, Signild Åsberg*, Truman J Milling*.et al.Collaboration on the optimal timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation: a systematic review and prospective individual participant data meta-analysis of randomised controlled trials (CATALYST).The Lancet, Published online June 23, 2025, DOI:10.1016/S0140-6736(25)00439-8