产前焦虑对择期剖宫产产妇产后抑郁的影响

【论著】

本研究拟探讨产前焦虑对择期剖宫产产妇产后3个月产后抑郁（PPD）的影响，并筛选剖宫产产妇PPD的相关危险因素及保护因素。

1 资料与方法

1.1　研究对象

纳入标准：美国麻醉医师协会分级Ⅱ级，单胎妊娠，年龄18~35岁，孕周37~42周，无腰硬联合麻醉禁忌证。排除标准：既往有精神疾病史（焦虑、抑郁除外）或认知障碍，胎儿存在先天畸形或生长发育迟缓，孕期吸烟、饮酒或使用类固醇药物，不能正确理解问卷内容或不能与研究人员合作。剔除标准：术中因麻醉效果不理想或其他原因转全麻，中途退出试验，术中发生严重不良事件（如大量失血、羊水栓塞等）进行抢救，随访期间新生儿患有先天性疾病、畸形或死亡。

本研究初始纳入产妇180例，其中2例产妇的胎儿存在先天畸形或生长发育迟缓、2例产妇接受精神药物治疗、16例产妇拒绝填写问卷、1例产妇无法正确理解问卷内容，共21例被排除；13例失访和1例术中大出血产妇被剔除；故最终145例产妇完成了产后第3个月的随访。根据状态特质焦虑量表中的状态子量表（STAI‑S）评分将产妇分为产前焦虑组（STAI‑S评分>40分，46例）和非产前焦虑组（STAI‑S评分≤40分，99例）。

1.2　研究流程

通过术前访谈和问卷调查收集产妇信息并在术前及术中收集产妇血浆及脑脊液以检测生化指标，包括年龄、体重指数、孕周、产次、意外妊娠史、不良孕产史、婚姻状态、受教育程度、工作状态、婚姻满意度、家庭月收入、孕期并发症、手术时长、预计失血量、术后血红蛋白、术后贫血、新生儿性别、新生儿出生体重是否正常、新生儿性别满意度、产前STAI‑S评分、产前爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分、产前社会支持评定量表（SSRS）评分、产前高敏感人群量表（HSPS）评分、新生儿出生体重、新生儿Apgar评分、产后喂养方式、产前生化指标（血浆皮质醇、血浆缩宫素、血浆β‑内啡肽、脑脊液缩宫素、脑脊液β‑内啡肽）。STAI‑S评分用于评估产妇产前焦虑程度，本研究选择40分作为产前焦虑的界值，计算产前焦虑的患病率。EPDS评分及患者健康问卷‑9（PHQ‑9）评分用于评估产妇产后3个月抑郁情况，其中EPDS评分为0~30分，评分越高，抑郁症状越严重；本研究将EPDS评分及PHQ‑9评分均≥10分定义为PPD，并统计PPD的发生率。SSRS评分用于评估产妇社会支持程度。HSPS评分用于评估产妇的敏感程度。上述问卷的中文版均已经过验证，所有问卷均由产妇本人填写。本研究安排1名专员在产后第3个月连续5 d与产妇联系，如果5 d后无回复则认为失访。

所有产妇术前1 d 6:00采集2 ml静脉血，入室后常规监测无创血压、心率、脉搏血氧饱和度等，建立外周静脉通路，鼻导管供氧（5 L/min）。左侧位行腰硬联合麻醉，并在将布比卡因注入蛛网膜下腔前收集0.2 ml脑脊液，恢复手术体位后进行麻醉平面测定，满足手术条件后进行剖宫产术。静脉血均由预冷的乙二胺四乙酸抗凝管采集，脑脊液由离心管采集，血液和脑脊液样本均在4 ℃、1 500 r/min下离心15 min（离心半径9.8 cm），分离上清液并于−80 ℃冰箱保存直至进一步实验室分析。实验室检验生化指标，取10 μg血浆或脑脊液样本稀释到50 μg，采用酶联免疫吸附法重复测量两次取均值，该方法的灵敏度为1.0 ng/L，批内变异系数<5%，批间变异系数<7.1%。

2 结果

2.1　两组产妇信息比较

纳入的145例产妇中有46例（31.7%）被筛查为产前焦虑。与非产前焦虑组比较，产前焦虑组的产妇受教育程度、婚姻满意度、家庭月收入较低，产前STAI‑S评分、EPDS评分较高，产前SSRS评分较低，新生儿性别满意度较低，新生儿1 min Apgar评分较低（均P<0.05）。其他指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.2　PPD的发生率及与产前焦虑的关系

产妇产后3个月PPD的发生率为31.0%，其中产前焦虑组46例产妇中有30例（65.2%）发生PPD，非产前焦虑组99例产妇中有15例（15.2%）发生PPD，产前焦虑对产后3个月发生PPD的RR为4.304（95%CI 2.580~7.180，P<0.001）。表1两组患者数据中P<0.05的指标为混杂因素，采用多因素logistic回归分析调整两组间的混杂因素后，发现产前焦虑仍然是PPD的强预测因素（调整OR 7.618，95%CI 1.880~30.865，P=0.004）。相关性分析同样显示，产前STAI‑S评分与产后3个月EPDS评分呈中度正相关（r=0.610，95%CI 0.481~0.711，P<0.001）。

2.3　PPD危险因素及保护因素分析

对所有变量进行单因素logistic回归分析，将P<0.1的变量纳入多因素logistic回归分析，包括：产前STAI‑S评分、产前EPDS评分、产前SSRS评分、婚姻满意度、孕周、新生儿出生体重正常和脑脊液缩宫素。多因素logistic回归分析显示，高产前STAI‑S评分（调整OR 1.221，95%CI 1.095~1.362，P<0.001）、高产前EPDS评分（调整OR 1.362，95%CI 1.144~1.622，P=0.001）、较长的孕周（调整OR 2.661，95%CI 1.336~5.302，P=0.005）是PPD的危险因素；产前STAI‑S评分每增加5分，PPD的发生风险增加110.5%；而产前EPDS评分每增加1分，PPD的发生风险增加36.2%。而高水平的脑脊液缩宫素（调整OR 0.851，95%CI 0.716~0.950，P=0.045）、高产前SSRS评分（调整OR 0.882，95%CI 0.794~0.980，P=0.020）、新生儿出生体重正常（调整OR 0.017，95%CI 0.001~0.344，P=0.008）是PPD的保护因素（图1）。

3 讨论

本研究中择期剖宫产产妇产前焦虑的患病率为31.7%，高于以往的研究：一方面是由于本研究在中国进行，中国属于中低收入国家，相比高收入国家产妇产前焦虑的患病率更高；另一方面，本研究选择的是剖宫产人群，既往研究发现有产前焦虑的产妇实施择期剖宫产手术的概率更大。此外，本研究发现，有产前焦虑的产妇受教育水平、婚姻满意度、新生儿性别满意度、新生儿1 min Apgar评分、家庭月收入和SSRS评分均较低，更有可能经历产前抑郁。

本研究中择期剖宫产产妇产后3个月PPD的发生率为31.0%，产前焦虑的产妇患PPD的风险明显高于非产前焦虑的产妇，约为后者的4倍，证实产前焦虑是产后3个月PPD的高危风险因素，且产前STAI‑S评分可以预测产后3个月的EPDS评分。本研究应用多因素logistic回归分析筛查PPD的其他风险因素，结果显示，高产前STAI‑S评分、高产前EPDS评分、较长的孕周是产后3个月PPD的危险因素，而高水平的脑脊液缩宫素、高产前SSRS评分、新生儿出生体重正常是PPD的保护因素。进一步分析显示，产前STAI‑S评分每增加5分，PPD的发生风险增加110.5%；而产前EPDS评分每增加1分，PPD的发生风险增加36.2%；这说明与产前抑郁相比，产前焦虑对PPD的预测价值更大。英国国家健康与护理卓越研究所关于围生期心理健康的指南建议使用广泛性焦虑障碍量表来筛查孕妇和产后妇女的焦虑情况，本研究与既往研究结果一致，提示相比产前抑郁，把研究重点放在产前焦虑的筛查似乎更有意义。

本研究发现，高水平的脑脊液缩宫素是PPD的保护因素。既往研究观察到缩宫素水平与PPD筛查量表的评分呈负相关，这项研究进一步验证了缩宫素潜在的抗抑郁作用。然而，本研究未发现血浆缩宫素水平与PPD的相关性，可能是由于血浆和脑脊液的缩宫素水平一致性较差，导致血浆缩宫素预测能力不足。作为一项探索性发现，仍需要进一步的研究加以验证缩宫素的预测价值。既往研究发现，怀孕是产妇的慢性压力，可能导致体内下丘脑‑垂体‑肾上腺轴的过度激活，这可能是PPD发生的危险因素之一。此外，人体内的应激激素也被认为与非围生期抑郁症密切相关，因此本研究检测了产妇血浆皮质醇水平加以验证。既往研究发现，孕期β‑内啡肽水平较高的女性更有可能在产后9周出现抑郁症状，然而在本研究中皮质醇和β‑内啡肽均未对产后3个月PPD显示出任何预测作用，PPD与各类激素之间的关系仍然存在争议，需要更多的研究加以探索验证。

同时本研究也存在一些局限性：首先，仅评估了产妇孕晚期单一时间点的心理学特征，不能反映孕期心理的动态波动情况；其次，仅纳入了接受择期剖宫产的足月产妇，影响了研究结果的普适性；最后，样本量较小，仍需要更大样本量和前瞻性研究来验证这些发现。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(06):580-586 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240719‑01277