BMJ Open：托珠单抗与阿巴西普治疗TNF抑制剂疗效不足的类风湿关节炎的随机对照试验

类风湿关节炎（RA）是欧洲乃至全球范围内最常见的自身免疫性炎症关节疾病，病程若不及时得到控制，易导致严重的关节破坏和功能残疾。生物制剂的引入极大改善了RA治疗预后，肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）多被用作首线生物制剂；而其他非TNF靶向生物制剂如托珠单抗（IL-6受体抑制剂）、阿巴西普（T细胞共刺激抑制剂）和利妥昔单抗（B细胞靶向）已证明在TNFi疗效不足患者中具有不劣效应。然而，在首线TNFi治疗失败患者中，尚缺乏直接比较不同非TNF生物制剂的随机对照数据，特别是皮下注射剂型的比较。

法国多中心团队于2025年发表在BMJ Open的SUNSTAR研究方案旨在比较托珠单抗与阿巴西普皮下注射治疗TNFi疗效不足RA患者的52周优势性随机对照开放标签试验。该研究不仅填补了临床策略上选择非TNF生物制剂的证据空白，也因皮下注射给药的实用性，更适合在门诊环境优化患者管理。

研究背景

RA的治疗策略正在经历快速演变。最新的欧洲抗风湿联盟（EULAR）和法国风湿病学会指南均支持非TNF生物制剂和JAK抑制剂作为首线及后线治疗选项。然而，临床实践中多数患者仍首先接受TNFi治疗，非TNFi药物多用于TNFi失败后。已有研究和观察队列表明，切换至不同作用机制的非TNFi生物制剂通常优于另选一款TNFi，但不同非TNFi之间的比较数据不足。

实证数据来源包括法国和丹麦国家登记册，均提示托珠单抗在治疗持续性和疗效方面可能优于阿巴西普。此外，先前法国开展的ROC试验支持替换机制类生物制剂的优越性。基于上述，科学合理地设计一项直接比较托珠单抗与阿巴西普，且采用皮下注射剂型的优势性随机试验具有重大临床与研究价值。

研究方法

SUNSTAR试验为一项前瞻、多中心、开放标签、随机（1:1）、优势性第IV期临床试验。纳入标准为经首个或第二个TNFi治疗至少3个月后疗效不佳（DAS28-ESR>3.2且CDAI>10）的活动性RA成人患者（符合2010版ACR/EULAR标准）。重要的是，研究扩展纳入了此前接受JAK抑制剂或利妥昔单抗治疗的患者，以提升现实意义及招募效率。

研究结果

患者随机分配至托珠单抗162mg每周或阿巴西普125mg每周皮下注射组。研究允许与甲氨蝶呤合用或单用，使用强直适度的低剂量糖皮质激素。治疗持续52周，评估主要为24周CDAI变化，次要终点包括12、24及52周的复合治疗反应率（CDAI<10，无救援治疗，无调整研究药物），并结合超声、VEGF、IL-6等生物标志物及质量生活量表评价。临床及实验室指标按既定时间点采集。为保证样本量充足，研究设定目标纳入224例患者，经统计功效分析以确保对CDAI和DAS28-ESR的差异检测力。主要结果评估指标设计合理，兼顾精准度与临床实用性。采用开放标签设计反映现实治疗场景，但辅以客观指标补偿潜在偏倚。

研究价值

SUNSTAR研究针对类风湿关节炎首线TNF抑制剂治疗失败患者，首创性地对比了两种关键非TNF阻断生物制剂托珠单抗和阿巴西普的皮下注射疗效。其开放标签、多中心的设计高度贴近临床实际，增强结果的推广适应性。采用CDAI为主要终点，进一步丰富了RA疾病活动性的评价工具，避免被生物化学指标主导，针对性突出临床症状与功能改善。超声与生物标志物的同步监测不仅提供了疾病微环境的客观描绘，也为日后精准个体化治疗策略的制定提供了数据支持。尤其是考虑到皮下注射剂型的便利性和患者依从性优势，本研究结果将有助于规范具体的二线治疗用药选择。本研究数据将补充目前非TNF生物制剂选择的临床空白，推动相关指南的更新，并为临床医生在TNF抑制剂失败后的治疗路径提供坚实循证依据，提升护理效率及患者生活质量。

原始出处：

Pascart T, Fautrel B, Gottenberg J-E, et al. Abatacept versus tocilizumab for the treatment of rheumatoid arthritis in TNF inhibitor inadequate responders: study protocol of the SUNSTAR randomised controlled open-label superiority trial. BMJ Open. 2025;15:e098298.