问诊分析：多发混合磨玻璃结节随访已经6年，危险了吗？如何决策？

前言：肺结节的诊断与决策有时比较纠结，难不在诊断是不是肺癌，而是若确实是肺癌，该干预了没有以及如何干预处理、随访会不会延误？如果只要恶性范畴就建议手术，那要简单多了，但是否对患者最为合理有利则是另说了。今天分享的这个病例也是多发结节，左侧手术做过，也消融过，右侧也是多处病灶，有的必是肺癌，有的存疑。随访已经6年了，该怎么办？

基本信息：

女性， 69岁 。

第一次问诊：2024.11

病史信息：

疾病描述：

近期ct复查，右肺中叶磨玻璃结节有增大。

希望获得的帮助：

中叶结节优先手术还是直接消融？

影像展示与分析：

病灶1：右肺尖混合密度结节，表面不光滑，有血管进入。

病灶2：右中叶混合密度结节，边缘不平，灶内有实性成分，整体感觉有收缩力，轮廓与边界清。

病灶3：右下叶位置比较深的地方磨玻璃结节，实性成分不明显，整体轮廓与边界清，灶内似有小血管穿行。

病灶4：右中叶钙化结节伴局部支气管扩张的样子。

病灶5：右中叶近斜侧处散而模糊的混合密度阴影，整体缺乏聚拢性，不太像结节状。

我的意见：

我想我们这样也来考虑问题：1、左侧已经手术的确诊是肿瘤性质，左上已经消融的也是随访持续存在的磨玻璃密度结节，虽然没有病理依据，仍然要考虑广义上来讲的肿瘤范畴，看了以前的片子，从2019年到2023年并没有显著的进展，大概是肺泡上皮不典型增生可能性大。右侧的也有磨玻璃结节与混合磨玻璃结节考虑是肿瘤范畴的。所以总体上两肺多原发早期以磨玻璃为表现的肺癌，整体风险都不大。2019年切除的左肺下叶病灶也是纯磨玻璃密度，其实如果继续随访或者只做楔形切除也并没有什么关系。这说明体质本身或者致病的因素，就是容易长磨玻璃肺癌的，即便把目前发现的都解决，后续仍可能再有新的。原因不明，致病因素仍在。2、右肺上叶红色之处从2019年开始，是逐渐进展的，当然即便是现在，也不是说危险就已经很大，考虑仍然是原位癌或者微浸润性腺癌可能性大；中叶蓝色这处乍一看像至少是微浸润，但前后对比以后发现从2019年到现在，几乎没有显著进展，这样的话慢性炎伴肺泡上皮增生或者伴纤维增生也是有可能的，至少风险并不能认为大；右肺下叶黄色这一处，是纯磨玻璃密度，整体轮廓与边界清楚，考虑是肿瘤范畴的，不典型增生可能性较大，也有可能原位癌，随访稍有进展，风险仍然不大；中叶绿色这处是慢性炎伴钙化的，靠近叶裂的地方也像慢性炎，但此处随访有所进展。不过因为有卫星灶，整体显得比较散，所以还是要考虑炎性的可能性大。从目前右侧所在的这些病灶来讲，真正有一定的风险的只有红色这处，而且应该也没有到浸润性腺癌或者说不处理会要转移很危险这种程度。3、明确了多原发早期肺癌没有办法预防与控制，也明白了目前已经存在的较明显的这些病灶总体风险的高低。我们再来考虑需不需要近期干预处理。左侧既手术过又消融过，右侧的多发病灶目前又还没有到危险很高的程度，又没有办法预防后续再有新的病灶。我个人偏保守，我觉得仍然可以半年复查随访，如果最具风险的病灶有进展并且不处理可能导致不良后果，到这样的程度再来考虑综合如何处理干预便可。4、假如右侧我们予以处理，上叶红色的以及中叶蓝色的都可以楔切，但绿色考虑良性的再进展或以后像恶性时怎么办？而若中叶切除加上叶楔切，在左侧已经手术过的情况下肺功能影响相对也不小，何况右下比较中间的位置还有桔色这处呢。当然右下这处得考虑消融。所以，我的想法还是能熬再熬下，待其他监测有变化再通盘考虑。意见供参考！

第二次问诊：2025.4

病史信息：

疾病描述：

患者，女性，患者诉平素夜间偶感咳嗽不适，5年前发现双肺多发结节，左肺下叶结节已于5年前手术切除，上叶结节去年4月已行消融手术。右肺发现还有数个高危结节，结节近期随访有增大。

希望获得的帮助：

1.右肺结节是否还在增大，需要考虑干预吗？ 2.左肺上叶消融情况怎么样?

影像展示与分析：

先看2019年10月时的影像：

病灶1：混合密度，磨玻璃部分很淡，实性部分长条状，瘤肺边界欠清，整体轮廓尚较为清楚。

病灶2：右中叶混合密度结节，表面不平毛糙，有一定收缩力的样子。

病灶3：右下叶纯磨玻璃结节，轮廓与边界清。

病灶4：右叶软组织影位灶内部分钙化。

病灶5：右中叶近斜裂处散在模糊的磨玻璃影。

再看2022年9月复查的：

病灶1略有进展，主要表现为密度较前高点，实性成分占比多起来。

病灶2较前相仿。

病灶3仍是纯磨玻璃密度，整体轮廓与边界清。

病灶4似乎范畴稍大点，缺乏收缩力，部分密度过高。

病灶5较前范畴显得增大，但仍较散在，聚拢性不够。

再看2024年7月时的：

病灶1密度较高，但较2022年时似乎进展又不大明显了。

病灶2仍相仿。

病灶3也说不上明显进展，实性成分仍不明显。

病灶4较2022年时显得边缘清楚起来，灶内钙化明显起来，部分区域原来模糊的有吸收，总体倾向慢性炎收缩与钙化发展。

病灶5较前范围没有再增大，感觉灶内密度高起来，与病灶4有些像了。

第一次问诊时前面截图的是2024年11月份的，此处不再重新说一篇，再来看2025年4月时的影像：

病灶1仍相仿。

病灶2也相仿。

病灶3也说不上有什么明显进展。

病灶4灶内空泡更多了点，我感觉是炎性有的吸收或挛缩。

病灶5密度更高了，但还没到钙化。

我的意见：

你的片子我看了从2019年开始到2025年的，选取了2019年2022年2024年跟2025年的，关键的几处做了截图。其中右肺尖这处2022年比2019年是有进展的，但是2022年到2025年进展不明显；右肺中叶的以及右肺下叶的一直没有明显进展变化；右肺中叶肺门部的，伴有钙化的应该是慢性炎改变，最初的时候钙化不明显，后来出现钙化而且轮廓与边界比较清楚，不像肿瘤的样子。但是右肺中叶靠斜裂这位置，我上次说也要考虑慢性炎的这处，倒是从2019年到2025年逐渐有进展，密度有增加。但是说它是肿瘤的话，又感觉病灶太显得散了，而且有前面有钙化的那个病灶在，两者靠得非常近，好像不太容易解释一个是慢性炎一个是肿瘤。左侧消融过的我没有截图，整体疤痕有所缩小。个人仍然倾向于半年再复查随访，最好是下次复查周二上午到杭州市肿瘤医院来做右肺中叶靶扫描，主要想从不同角度看看紧贴斜裂的这处到底不同角度看会是怎么样。意见供参考！

感悟：

磨玻璃密度肺癌的发展过程我们还没有十分了解，其实它是以怎样的速度发展变化的？是匀速的吗？还是长长停停的？抑或指数变化的？病灶1前面长得明显，后面怎么又不进展了？病灶3为什么一直没什么变化？病灶2明明是混合密度，也有收缩力与毛刺棘突征，为何6年来也几乎没有变化？病灶4显然是良性的，病灶5会是与病灶4一样的吗？还是由于有病灶1、2、3在，也要考虑恶性？左侧已经切除的也是纯磨玻璃密度，已经消融的也是风险低的，必要性真的大吗？我无法给大家答案，因为上级医院做的，肯定是该做的吧！但如果我来决定，我认为多发磨玻璃肺癌的致病因素不明、发展规律不清，何以以及以何种方式干预处理是值得我们不断思考总结以及反思的，就如十多年前无比正确的“原位癌行肺叶切除加淋巴结清扫”，现在认识更深入后变成了笑话，原位癌都不是腺癌了，还切肺叶加淋巴结清扫？但当时确实是符合指南的正确的处理方式。所以我一再强调：从风险高低来考虑干预与否才更是以患者利益为中心的临床决策思路。当然临床上或网络问诊中总有结友怕随访会不会耽误病情，我觉得要我来保证，我哪有那个胆量，也没必要向你保证。但决策的终点只有两个：要么手术，要么随访。如果对于我认为风险低，仍可随访的，你定要怕它要你的命，那你只能选择开刀切了它。但一是多发常见，切了能解决后续再长的问题吗？二是多发的肺够切吗？三是又小风险又低的为了100%的安全去切真值得吗？因为或许随访的安全性也有99%呢！人生呀！什么事不是权衡利弊，大家都无法预见未来，任何选择都是有利有弊，有得也有失。未来掌握在自己手中！