内外兼顾，精准治疗丨破解pSS外分泌腺及多系统受累诊疗难题

赵福涛教授：pSS的典型症状为口干和眼干，主要与外分泌腺的受累相关。口干通常由唾液腺损伤引起，而眼干则与泪腺受损密切相关²。此外，消化道腺体的受累可能导致消化不良、食欲不振和体重下降等症状；汗腺受累则可能引发皮肤干燥，尤其在冬季更加明显；部分患者还可能出现生殖腺受累，进而影响正常性生活⁷。因此，pSS患者的所有外分泌腺均可能受到影响，且症状的表现因病程不同而有所差异。

张文教授：正常人体的唾液中含有黏蛋白和抗菌成分，帮助维持口腔健康。当唾液腺功能受损，导致唾液分泌减少时，患者常常表现为口干症状，并需要频繁饮水以缓解不适，甚至可能引发口腔健康问题。严重者可出现猖獗性龋齿，导致牙齿变黑和成片脱落；部分患者还可能发生口腔念珠菌感染，形成长期的口腔白斑⁸。泪腺受累时，眼干成为主要症状，表现为轻度干涩感或更严重的磨砂感²，甚至可能引发角膜溃疡，严重影响患者的生活质量⁹。此外，pSS还可能影响鼻腔、呼吸道、消化道及阴道等部位的黏膜健康，进一步加重患者的症状并降低生活质量^2,9。

厉小梅教授：外分泌腺受累是pSS的常见临床表现，部分患者因频繁修复牙齿却无法维持其完整性，常被转诊至风湿科进行进一步诊断和治疗。除了口腔和眼部症状，部分患者还可能出现味觉和嗅觉丧失等表现²。这些症状显著影响了患者的日常生活质量。因此，早期诊断对于改善患者预后至关重要。

赵福涛教授：对于腺体受损较为严重的患者，人工替代治疗必不可少。临床治疗中，可选择人工唾液和人工泪液，每日多次使用，以保护口腔和眼部的正常黏膜功能⁵。此外，女性患者可使用（阴道）保湿润滑剂来缓解相关症状。对于皮肤护理，建议使用保湿产品以维持皮肤黏膜的湿润状态¹⁰。

张文教授：pSS的治疗原则主要包括：对症治疗、促进腺体分泌治疗以及从免疫角度控制疾病、减缓腺体损伤的治疗^5,10。首先，患者可以频繁饮水来缓解口干症状，并加强口腔护理，如饭后漱口、提高刷牙频率、使用牙线清理食物残渣等，以保护牙齿。对于口干严重的患者，可以使用人工唾液替代品；眼干症状可以通过人工泪液以及治疗局部炎症的产品（如环孢素A滴眼液）缓解¹⁰。其次，可以使用促进腺体分泌的药物，如乙酰胆碱受体激动剂（茴三硫、毛果芸香碱），适用于轻症且腺体功能尚未完全破坏的pSS患者^9,11。最后，从免疫学角度进行治疗干预，减少免疫系统对腺体的进一步损伤，维持腺体的现有功能。

厉小梅教授：外分泌腺受累是pSS的主要临床表现之一，其常见症状包括眼干（磨砂感）、畏光、干燥性角结膜炎以及唾液腺受累导致的口干、猖獗性龋齿、舌乳头萎缩等，严重影响患者进食和日常生活^3,9。此外，皮肤、鼻咽部，甚至生殖器（如阴道）也可能出现干燥症状⁷。从病理学角度分析，这些表现源于上皮细胞受损，淋巴细胞浸润代替了正常的腺体组织⁹，进而引发一系列干燥症状。

对于pSS患者，治疗策略主要包括以下几个方面：首先是替代治疗，通过补充泪液和唾液来直接缓解患者的不适症状^5,10。对于干燥性角结膜炎，还可以使用环孢素进行局部滴眼治疗¹⁰。其次，促进残余腺体分泌功能，例如使用毛果芸香碱和茴三硫等药物，提高腺体分泌能力⁹。最后，系统治疗也至关重要，可以改善pSS患者的整体状态。免疫制剂和激素类药物可有效抑制免疫反应，尤其是抑制T细胞和B细胞的活性，从而改善全身症状，并帮助局部腺体恢复功能^9-10。

赵福涛教授：pSS的系统表现多种多样。除了腺体受累，还可能累及肺脏，导致肺间质病变，进而引发干燥性气管炎，患者可能出现干咳和夜间咳嗽，严重时影响睡眠；部分患者可能出现肾小管功能受损，表现为夜尿频繁；血液系统受累常导致白细胞减少、血小板减少或贫血，且治疗效果不理想；部分患者还可能出现神经系统表现，如昏迷或高烧，最终被诊断为pSS⁹。总体来说，pSS的系统性受累症状因人而异，因此需要根据具体情况进行判断和处理。

张文教授：部分pSS患者还可能出现关节和肌肉受累，表现为关节炎发作。虽然一些患者可能会感到关节疼痛和肿胀，但这与类风湿关节炎的侵蚀性关节炎有所不同³。血液系统的三系减少（白细胞、红细胞和血小板均减少）在pSS患者中较为常见⁹，且通常较为难治。血液系统受累的另一个典型特征是高球蛋白血症，可能会引发下肢紫癜样皮疹¹²。pSS患者的肝脏受累也较为常见，可能出现肝内小胆管上皮损伤，导致肝功能异常及肝酶升高，尤其是在合并胆汁性胆管炎时⁹。神经系统受累通常表现为外周神经病变（与系统性红斑狼疮不同），包括感觉神经、运动神经或自主神经，且常常容易被忽视；中枢神经受累则表现为视神经脊髓炎谱系症状，需要进一步的神经科诊断⁹。

厉小梅教授：虽然pSS通常为慢性病，但也可能出现急性症状，需要及时处理。例如，视神经脊髓炎可能导致进行性视力下降或肢体功能障碍；肾小管功能损伤可能引发低血钾，导致患者出现瘫痪，低血钾引起的肾小管酸中毒是pSS患者常见的急诊表现之一⁹。此外，甲状腺、血液系统和神经系统的受累也较为常见。由于患者常在不同科室就诊，容易漏诊，尤其是视神经脊髓炎常被误诊为神经疾病，低血钾可能被误诊为肾病，从而延误了治疗时机。

张文教授：在确诊pSS的初期，进行全面评估至关重要，包括基线资料的收集，常规血液检测和影像学评估等。例如，通过肺部CT检查可以早期识别肺间质受累；而肾脏的受累需要通过电解质检查进行判断，防止出现低血钾和代谢性酸中毒等情况⁹。此外，肝脏和血液系统的受累也需及时判断，以便进行系统性治疗。尽管pSS是一种常见的风湿免疫性疾病，但目前尚无专门针对其系统性治疗的特效药物⁵。因此，治疗方案通常借鉴其他免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）的治疗策略，并根据患者不同脏器的受累情况进行个体化选择。例如，关节受累时可使用羟氯喹、甲氨蝶呤或来氟米特等药物^5,10；若血液系统受累，则可考虑环孢素或他克莫司³；对于其他重要脏器的受累，如肺损伤或肾小管酸中毒，可选择免疫抑制剂（如吗替麦考酚）⁹。对于危及生命的重症患者，可能需要采用激素冲击治疗或使用更强效的免疫抑制剂，如环磷酰胺等¹⁰。此外，生物制剂的应用也是未来的重要方向。针对难治性pSS的患者，靶向B细胞的药物，如利妥昔单抗¹¹，已展现出一定的治疗潜力，同时，部分药物如泰它西普也在积极的临床试验中¹³。随着临床研究的不断深入，这些新药物的临床数据将为我们提供更多治疗选择，进一步推动个体化治疗方案的制定。

赵福涛教授：对于系统性受累的治疗，早期干预至关重要。例如，血液系统受累时可能需要使用激素或免疫调节剂⁹，如羟氯喹，并根据病情选择适当的药物。生物制剂（如泰它西普、贝利尤单抗和CD 20单抗）未来有望成为治疗的新选择⁵。一些特殊情况如高球蛋白血症则需要通过血浆置换治疗；对于出现神经受累的严重患者，如视神经脊髓炎等危及生命的情况时，则需要使用免疫球蛋白冲击治疗⁹。未来，针对pSS的治疗将有更多的药物和治疗方案出现。细胞治疗，尤其是CAR-T细胞治疗，在pSS的治疗中也具有一定前景⁹。包括干细胞治疗和CAR-T细胞在内的细胞疗法，预计将在未来成为新的治疗方向⁵。

厉小梅教授：在pSS的治疗中，我们需要根据患者的病情评估来选择合适的治疗方案。对于重症患者，如肾小管酸中毒的治疗，我们应首选离子交换剂，以纠正酸碱平衡的失调¹⁴。出现视神经脊髓炎等危及生命的情况时，应使用大剂量的糖皮质激素或选择CD 20单抗或血浆置换³。血液系统受累时，例如pSS合并淋巴瘤患者的治疗需要血液科和肿瘤科的协助。

针对本次精彩的讨论，厉小梅教授总结指出：pSS是一个典型的多脏器受累疾病，治疗过程中需要多学科协作，尤其是在眼部和口腔等症状出现时，口腔科和眼科应协助处理。总的来说，治疗pSS的过程中，免疫制剂和糖皮质激素是常用的治疗手段，而对于特殊类型的患者，则应选择特定的治疗方法，以缓解症状，保护重要脏器的功能，帮助患者恢复到正常的生活状态。

专家简介

厉小梅 教授

中国科学技术大学附属第一医院

风湿免疫科主任医师

国务院特殊津贴专家

中华医学会风湿病学会常委

中国医师协会风湿免疫科医师分会常委

中国女医师协会风湿免疫专业委员会副主任委员

中国医促会风湿免疫科分会副主任委员

第四届安徽省医学会风湿病学分会主任委员

安徽省骨质疏松及骨矿盐疾病分会主任委员

中国医师协会风湿免疫科分会干燥综合征学组副组长

中华风湿病学杂志编委

张文 教授

北京协和医院

风湿免疫科主任医师

中华医学会风湿病学分会委员

北京风湿病学分会副主任委员

中国女医师协会罕见病专委会 副主委

中国女医师协会风湿免疫分会副主委

中华临床免疫和变态反应杂志副主编

国际IgG4相关疾病诊断标准执委

在美国哈佛医学院和NIH进行博士后研究3年

承担多项国家自然科学基金、北京市自然科学基金等课题

发表SCI和中文核心期刊论文百余篇

赵福涛 教授

上海交通大学医学院附属第九人民医院

风湿免疫科主任医师

中国医师协会风湿免疫科医师分会委员兼干燥综合征学组副组长

上海中西医结合风湿病专委会副主委兼干燥综合征学组组长

中国初级卫生保健基金会风湿免疫专委会SS和IgG4-RD委员会副主委

中国医疗保健国际交流促进会风湿免疫病学分会常委

中国生物医学工程学会免疫治疗工程分会常委

中国老年学和老年医学学会免疫学分会常委

亚太医学生物免疫学会理事兼风湿免疫学分会常委

海峡两岸医药卫生协会风湿免疫病学专委会常委

国家科技进步奖和发明奖评审专家

获市级科技进步三等奖两项，主编和参编专著14部,发表核心期刊和SCI论文百余篇

研究方向：干燥综合征等风湿免疫病的发病机制、生物制剂和干细胞、免疫细胞治疗