经验积累：这个病例吓了我一大跳！我漏掉了已经伴胸膜转移的晚期肺癌？

前言：前段时间在专家门诊时，有位曾经来看过的肺结节患者再复诊，给我看了前次在杭州市第一人民医院湖滨院区来我门诊就诊时的意见，说我的建议是让她过4个月光景来杭州市肿瘤医院靶扫描，所以就没有打开看之前在市一湖滨院区检查的影像，先开了靶扫描重建的申请单给她，反正等当天检查影像出来看看再说。不想完成检查，诊间电脑上可以看到影像后，我吓了一大跳：觉得自己怎么把一位晚期肺癌伴胸膜广泛转移的患者给漏掉了，居然前次来诊没叫她住院治疗？以至于过了几个月来都胸膜上广泛转移了？！

（一）先来看这次的靶扫描重建影像：

薄层平扫：

右中叶实性结节伴胸膜下多发微小实性结节，主病灶紧邻叶间裂。

胸膜下他处也有微小结节。

靠心包侧好像也有。

这给人第一感觉是肺癌伴胸膜转移。我的心里咯噔一下：这是我前次看过的？居然没让她住院治疗，结果现在转移了？！

下一个念头是赶紧看看靶重建影像，以及有没有钙化。

靶重建图像：

主病灶紧邻叶间裂，较为边缘处外围一圈似乎不完全是实性，感觉似磨玻璃偏实，其内有实性结节状，密度较高，是否为钙化呢？

胸膜下的结节刚出现的层面也是像磨玻璃密度，而且表面不平显毛糙；主病灶到了这个层面就已经显示全实性，但密度过高，边缘较光滑，表面不平，靠叶间裂侧尤其不平整。天蓝色箭头所指的地方表面甚为光滑。

主病灶密度高，胸膜下结节多发实性。

叶间裂与主病灶近，部分层面是紧贴的，表面大部分较为光滑。

边缘区不太实，像磨玻璃密度。另外胸膜下也有结节。

调整窗宽窗位，类似骨窗情况下，见主病灶与胸膜下结节灶均不是钙化，是软组织密度！

矢状位看病灶表面不平，紧贴斜裂，有少许似磨玻璃密度。

水平裂处也有小结节！

胸肋面与水平裂处均有实性小结节，病灶位于中叶紧贴斜裂。

冠状位上见病灶表面凹凸不平，似乎有少许组织跨过叶间伸向下叶去了，边上还有血管走向并进入病灶。

病灶有的边缘还是光滑的，但分叶明显。

冠状位看也是没有钙化的，上图桔色箭头示肋骨，可见骨皮质的骨骼密度，主病灶内显然没达到钙化程度。

病灶紧贴叶间裂，且该侧不平整。

血管多支走向病灶并进入，部分边缘有较深凹陷。

分叶明显，血管进入。

有的表面甚至有一点点像细毛刺征。

太可怕了！中叶实性病灶，非钙化，实性伴少许边缘磨玻璃成分，分叶明显，血管征明显且多支，紧贴并似跨过叶间裂，同时伴叶间裂以及胸肋面多发实性非钙化小结节！怎么看都要用肺癌伴胸膜广泛转移才最能解释！只是主病灶整体看不是异常典型的恶性，主要是收缩力与膨胀性似乎不太够。但已经有这些倾向恶性的影像表现，再加上转移结节，肿瘤表现“四不像”的也基本容易是恶性的呀！

当时的念头是：怎么自己会把这样看似挺典型而且也最能解释的通的肺癌位胸膜广泛转移的病例漏掉，让她随访的呢？

（二）忐忑中等来患者回到诊间

我赶紧让她把我前次的门诊病历给我再看看：

2024.8我的意见：

处理：阅片见右中叶多发结节，主病灶实性密度，边缘较光滑，局部边缘区有细毛刺，胸膜下另有多发小结节，考虑肉芽肿性炎可能性较大，但患者诉原2023.6时即有结节，但未能提供电子版影像资料。建议：1.最积极处理手术切除兼具诊断与治疗作用，但若确实是肉芽肿则不太划算；2、PET-CT检查，看代谢高低以判断良恶性，但不能达到百分之百的诊断，仍有假阴性或假阳性的可能；3.穿刺活检，穿刺见到癌细胞是能确诊的，但未见不能除外；4.也可先到原检查医院拿到去年的影像电子版并对照后再评估决定；5.或可间隔4个月左右周二上午到杭州市肿瘤医院复查右中叶靶扫描，届时看看影像细节信息再评估。

看了上次的意见，心安了不少。至少：1、上次就是右中叶结节伴胸膜下多发结节了的，我没有耽误了人家；2、上次已经考虑肉芽肿可能性大，而且2023年6月时就有了的话，肺癌晚期那早更厉害的进展了的；3、已经建议过穿刺活检、手术、PET等检查的可选择性，仍随访是患方的知情选择。

心理负担一下子轻了许多，但仍要搞明白前后对比到底是什么问题。

（三）既往影像对回顾

先看此次提供了的2023年6月的，前次没有提供的：

中叶主病灶当时也明显，大小与现在相仿。似乎还有点状钙化似的。

胸膜下结节当时也有，也是多发的。主病灶与叶间裂紧贴。

病灶边缘区域密度像混合磨玻璃，胸膜下另有微小实性结节。

再看2024年7月时的，也就是前次8月份在市一湖滨院区看过的：

病灶以及胸膜下结节均与2023年6月相仿。

主病灶确实靠叶间裂侧不平整，胸膜下结节也是多发实性。

他处也有结节。

心缘侧也有。

那这时候，如何来解释从2023年6月到2025年1月长达一年半多时间里相对稳定的，靶扫描出来时我还以为基本上是“肺癌晚期伴胸膜转移”的病灶？显然不能用肺癌来解释，因为解释不通。即便病灶有一些恶性特征，也没有钙化，还因紧贴叶裂并伴胸膜下多发结节（因为肿瘤邻近胸膜，特别是侵破胸膜后容易沿着胸膜腔播散而种植转移）。只有一个解释：这不是肺癌！

感悟：

之所以分享这个病例我自己在门诊时的心理巨大变化与当时那种“心里咯噔一下，漏诊麻烦大了”的历程，主要是想告诉同道们以及结友们：1、影像的表现与诊断不能等同于病理；2、看门诊看来不管复诊还是初诊都要全面了解病情，因为门诊病人多，不可能都记得，详细的病历书写很重要，复诊时仔细看下也重要。如果此例在开靶扫描申请单前我把8月份自己写的意见全部仔细看一下，那靶扫描出来时也不会显得那么可怕；3、影像的总结与反思、术前诊断的考虑以及临床决策永远在路上，只有不断努力并反思总结，才能不断进步。