宫腔镜联合胚胎镜检查在早期流产全面评估与管理中的应用

高达30%的妊娠在孕早期发生自然流产，其最常见的原因是胚胎染色体异常，其余危险因素包括：母亲年龄、既往流产史、子宫异常，如苗勒管发育异常、子宫肌瘤、宫腔粘连等。早期流产的积极处理措施包括药物或手术治疗。就后者而言，无论是否有超声引导，刮宫术（D&C）一直是主要的手术方式。但近年来有些变化，提倡使用宫腔镜。相较于以往全面的盲刮取样，早期流产使用宫腔镜可以在直视下更为精准地去除妊娠组织，而新近出现的胚胎镜技术，不仅可以对胚胎进行形态学评估，更可能减少胚胎基因检测时母体组织污染的风险。在最新一期的《生殖与不孕》杂志中，De Angelis等以视频的形式，描述了为处理一名G3P0，孕7周稽留流产合并子宫纵隔的患者，而使用胚胎镜进行宫腔镜检查，同时排除漏刮的步骤。

既往已明确宫腔镜取代刮宫术处理早期流产有明显的优势。后者已知的并发症包括胚物残留、宫腔粘连等。而宫腔粘连主要继发于全面刮宫后子宫内膜基底层的损伤。宫腔镜手术全程在直视下完成，可减少胚物残留的风险。此外，宫腔镜可精准的、去除胚胎种植部位的妊娠组织，因而减少了宫腔粘连的发生，并可缩短下次妊娠的间隔时间。De Angelis等指出，虽然相较于刮宫术，宫腔镜并不减少诸如子宫穿孔等其他并发症，但宫腔镜使用5Fr的手术器械是不需要宫颈扩张的，这一特点值得注意。鉴于围产期子宫穿孔风险增加，这是此项技术另一个重要的优点。De Angelis等描述，使用宫腔镜的抓钳可以从孕囊中完整去除胚胎，单独送检行遗传学检测，而无需进行绒毛活检。研究显示，其核型检测的准确性更高（减少了母体细胞污染的可能性），并可解释可能的胎盘嵌合现象。这些结果与术中胚胎形态学检查相结合，不仅可以更好地了解流产的原因，也有助于就降低未来妊娠风险的措施提供咨询。此外，更为详尽和准确的结果，或许可以给予流产患者提供更多精神上的慰藉。

相较于刮宫，宫腔镜的另一个优势在于可以同时诊断和治疗宫腔疾病，如子宫纵隔。2022年的一项系统综述和Meta分析显示，宫腔镜切除完全或不全子宫纵隔有助于降低未来妊娠的流产风险。有意思的是，视频中所展示的患者合并了子宫纵隔，但在宫腔镜去除妊娠物的同时并未一并切除子宫纵隔。目前普遍建议，在纵隔切除术前行三维超声或MRI排除其他子宫畸形，如双角子宫。这些作为初始检查，可能更为有效，可以减少潜在手术的次数，并降低手术的风险。尽管视频中的患者，其三维超声显示其子宫纵隔为U2A型（欧洲人类生殖与胚胎协会、欧洲妇科内镜分类）或不全纵隔，研究者并未说明未在处理流产同时切除子宫纵隔的具体原因。

最后，宫腔镜下定点去除妊娠物理论上存在出血的风险。尽管用手术方法处理流产的主要优势之一是减少术后出血。如果大多数蜕膜组织残留，而不加以全面去除的话，就可能导致持续出血。这可能是因为流产后子宫未及时恢复至非孕状态，内膜腺体扩大，血管增加所致。尽管De Angelis等确实强调了术中出血的处理建议，如利用足够的宫腔压力，适当防止组织去除装置（如吸引器）、使用血管加压素，选择性凝固活动性出血点等，但视频中并未详细说明。希望在未来的研究中进一步阐明。

我们赞扬De Angelis等撰写了这篇简明清晰的视频文章，以高质量的手术影像展示了宫腔镜联合胚胎镜处理早期流产的步骤。这对于未来就单独使用宫腔镜和联合使用宫腔镜、胚胎镜在母体细胞污染方面的具体差异进行前瞻性研究极具价值。此外，另一个值得关注的问题是，以手术方式成功处理早期流产的因素之一是患者的选择。研究者所描述的方法可能主要适用于早期流产。然而，对于采用此方法处理完全流产的可行性，尚需更多的研究加以明确。最后，宫腔镜联合胚胎镜是一项创新技术，极有可能在未来的几年内成为标准的治疗手术。

参考文献：

Embryoscopy with hysteroscopy for a more full-scope assessment and management of early miscarriage Salari, Salomeh et al.Fertility and Sterility, Volume 123, Issue 2, 239 - 240