专家点评 | 抗抑郁药在双相情感障碍中的运用

双相情感障碍（BD）是一组（轻）躁狂和抑郁交替发作的综合征，常伴有混合发作、焦虑发作、精神病性发作以及不典型发作等特征。首次发病高峰期在15-21岁之间（平均17.2±1.2岁），没有明显性别差异。BD 被分为双相 I 型障碍（BD-I）和双相 II 型障碍（BD-II），以上两个亚型常伴有上述不同发作特征。双相抑郁发作由于发病时间周期更长，导致自伤、自杀风险远高于（轻）躁狂发作，据报道双相抑郁相较单相抑郁自杀风险高出3-5倍，其中近20%双相抑郁患者自杀成功。在药物治疗上，抗抑郁药（ADs）虽然被广泛应用，但在 BD 患者中如何实现安全有效的治疗仍需探讨。 

抗抑郁药用于双相治疗的依据及疗效

长期的研究和实践使 ADs 成为重度抑郁症治疗的重要手段。基于此，ADs 在临床上常被用于 BD 急性抑郁发作的治疗。BD 患者的抑郁症状严重影响生活质量和功能状态，增加残疾、自杀风险以及共病躯体疾病导致的死亡风险，因此使用 ADs 缓解这些症状很有必要。不过，考虑到潜在风险，通常建议治疗 BD 患者的 ADs 剂量低于重度抑郁症（MDD）患者，且治疗应在抑郁发作结束时停止，而非长期持续用药。 

多年来的证据表明，ADs 对治疗 BD 抑郁发作有效，且总体耐受性良好。研究显示，ADs 与情绪稳定剂或抗精神病药联合使用时，能显著减轻抑郁症状，且诱发躁狂的风险较低。如2023 年柳叶刀子刊的一篇综述研究显示，在双相抑郁急性发作的治疗中，各类方案相较于安慰剂的疗效存在差异。其中，抗抑郁药联合抗精神病药的治疗方案效果最为显著（SMD 0.40，95% CI 0.17-0.63）；抗抑郁药单药治疗（SMD 0.28，95% CI 0.17-0.63）与非典型抗精神病药单用（SMD 0.28，95% CI 0.21-0.35）疗效相当；而心境稳定剂的有效率相对较低（SMD 0.16，95% CI 0.04-0.28）。此外，针对锂盐治疗双相抑郁急性发作的研究仍较为匮乏，现有证据表明，锂盐在疗效方面与安慰剂相比优势并不明显。

双相 I 型与 II 型障碍使用抗抑郁药的差异

对于 BD-1 患者，诱发躁狂的风险是使用 ADs 时的关键考量因素，许多临床医生会采取谨慎态度，避免单独使用 ADs，尤其是对于有躁狂发作、精神病性特征或快速循环病史的患者，通常会优先选择情绪稳定剂或第二代抗精神病药，再考虑与 ADs 联合使用，以避免情绪过度高涨。 

BD-2 患者由于抑郁发作时间长且无转躁风险，在治疗抑郁症状时可采取更积极的方法，包括相对更自由地使用 ADs。有证据支持 ADs 单独或与情绪稳定剂联合治疗 BD-2 抑郁的有效性和安全性，但相关研究仍有限，因此在治疗时需密切临床监测。

临床治疗建议

（一）监测与患者选择 

在决定对 BD 患者使用 ADs 时，仔细选择患者和充分的临床监测至关重要。情绪不稳定或快速循环的患者可能不太适合 ADs 治疗。 

（二）联合用药方案 

为提高 ADs 治疗的安全性和有效性，临床医生可考虑同时使用情绪稳定剂（尤其是锂盐或丙戊酸盐）或某些第二代抗精神病药，如奥氮平、喹硫平，这些药物在急性 BD 抑郁治疗中显示出有益效果，对躁狂也有治疗或预防作用。 

（三）个体化治疗路径 

ADs 治疗 BD 抑郁需要个体化方案，充分考虑患者疾病的独特特征、易感性和支持因素。对于 BD-2 患者，抑郁发作治疗难度大，可尝试 ADs 与情绪稳定剂联合治疗；BD-1 患者则通常采用更保守的方法，先以情绪稳定为主要目标，再考虑添加 ADs。在 ADs 选择上，优先选用低转躁风险的药物尤为关键。安非他酮凭借转躁风险低、耐受性良好的优势，被多项国内外权威指南推荐用于双相抑郁的治疗。一项纳入159名双相Ⅰ型或Ⅱ型患者的研究，使用安非他酮、舍曲林或文拉法辛作为情绪稳定剂的辅助药物。结果显示，安非他酮、舍曲林和文拉法辛的比较中，文拉法辛与最高的转换风险相关，而安非他酮与最低风险相关。 

总的来说，ADs 能有效缓解 BD 患者的抑郁症状。针对那些病程以抑郁为主导、双相II型或既往对抗抑郁药反应良好的个体，甚至难治性双相抑郁患者，联用ADs有望带来获益。但在双相障碍治疗中使用ADs，临床医生需注意潜在的风险，尤其是诱发躁狂、精神病或病情不稳定的风险，并加强监测。

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