王宇明教授：打破慢性肝病三部曲魔咒，抗病毒治疗与肝癌预防、筛查策略全解析

肝癌作为全球范围内的高发恶性肿瘤，其发生发展与慢性肝病密不可分。乙型肝炎病毒（HBV）的长期整合、丙型肝炎病毒（HCV）的隐匿传播，以及饮酒、饮食污染等多重风险因素的叠加，共同编织了肝癌发生的复杂网络。

那么，如何从这一错综复杂的网络中破局而出？如何对肝癌真正做到早预防、早筛查？肝胆相照平台特邀陆军军医大学第一附属医院（西南医院）王宇明教授围绕肝癌防治的核心议题展开深度访谈。

问题一

肝胆相照：

乙肝(CHB)患者是如何一步步发展为肝癌的？此类人群在肝癌的预防方面，您有哪些建议？

王宇明教授

肝癌的发展遵循“肝炎→肝硬化→肝癌”的三部曲模式，且过去医学界普遍认为黄曲霉毒素是肝癌的重要诱因之一。但随着研究的深入，我们发现，HBV的长期整合在肝癌发生发展的过程中扮演着至关重要的作用。HBV感染时间越长，HBV DNA载量越高，大三阳、表面抗原水平越高，肝癌风险就越大。基于此，对CHB患者进行抗病毒治疗十分必要。且此类人群，进行抗病毒治疗的效果十分显著。未接受抗病毒治疗的CHB人群，肝癌发生率约为15%，而使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗后，风险可降低50%。如果使用长效干扰素，肝癌风险能进一步降至7%左右；若实现HBV表面抗原清除，伴或不伴表面抗体产生，肝癌发生率几乎为0，很少超过1%。不过，即使患者实现临床治愈，仍需定期复查，尤其是有肝癌家族史的人群，因为遗传易感性可能持续存在。

问题二

肝胆相照：

为什么丙肝(CHC)治疗要强调“Treat All”？基因分型对CHC治疗有哪些意义？

王宇明教授

HCV与HBV不同，HCV的基因组为单股正链RNA，其病毒复制不依赖cccDNA，无需等待免疫活化即可直接治疗，因此，国际上对于HCV倡导“Treat All”策略，以求尽早干预，以阻断传播链。尽管泛基因型口服抗病毒药物（DAA）的应用，使得HCV的治愈率大幅提升，但对HCV进行基因分型检测仍然十分必要。

首先，可以通过流行病学调查，追踪传染源，从而控制疾病传播：例如某地区96%的CHC患者为基因3B型，可追溯其感染途径为注射污染。

其次，不同基因型疗效差异较大，通过基因分型检测，可指导用药。在PR（干扰素+利巴韦林）时代，1b型较难治愈；DAA时代，1b型与3b型虽然病毒清除率均较高，但3b型复发率较高。我们曾以奥磷布韦联合达拉他韦治疗19例3b型患者，其近期HCV RNA清除率均可达100%，远期有效率仍需进一步观察。未来，我们的目标是攻克难治型HCV病例，力求打通2030年消除CHC的“最后一公里”

肝胆相照：

除了HBV、HCV感染，还有哪些因素可能导致肝癌发生？目前我国在肝癌早期筛查方面面临哪些挑战？有哪些新技术可提高肝癌筛查与诊断的准确性？

王宇明教授

肝癌的发生是多因素相互作用的结果。除了HBV、HCV感染，长期饮酒（尤其是国内常见的高度酒）、食用霉变食物（如含黄曲霉毒素的花生）或烟熏肉类、环境污染等都可能促进癌变。预防此类危险因素的关键在于避免高危行为，比如减少酒精摄入、注意饮食卫生、不食用霉变或加工不当的食品。此外，高危人群应加强筛查意识，定期进行肝脏相关检查。

在筛查方面，我国当前主要面临的挑战有两点：一是患者依从性差，很多患者并未按医嘱定期复查；二是当前医保政策仅覆盖已患病的人群，未覆盖未患病人群的疾病筛查费用，导致肝癌主动检查率低。

在筛查指标上，国内最常用的检测指标是甲胎蛋白（AFP）。AFP虽具备一定的筛查、诊断性能，且符合我国国情，但其准确率仍需进一步提升。目前国际上推广的新方法包括：

1. AFP异质体（AFP-L3）：若甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）超过10%，提示肝癌风险显著升高；

2. 异常凝血酶原（DCP）：虽然敏感性较低，但特异性较高，DCP≥40 mAU/ml诊断早期HCC的灵敏度和特异度分别为64%和89%，准确度为86.3%。结合AFP、AFP-L3（即肝癌三联检）可大幅提升肝癌筛查与诊断的准确性；

3. 影像学补充：普通彩超的精准度有限，如发现可疑占位，可进一步行增强 CT、增强磁共振，尤其是普美显（钆塞酸二钠）增强磁共振检查，可大幅提升肝癌诊断的准确性。