病例分享：我切了个不典型增生的结节！到底该不该切？

前言：虽然从2021年开始病理分类中把不典型增生和原位癌从肺腺癌中剔除出去了，感觉若最后病理是这两者，似乎不应该手术，根本不需处理。但其实在临床上，仍是比较难以仅凭影像来确定是否真的就是不典型增生或原位癌（腺体前驱病变）。而且肺癌诊疗指南中又说小标本与活检标本不能诊断。连术中快速病理都不能诊断，而要常规病理的全部取材才行，更何况仅凭影像呢？加上影像表现上不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌的贴壁为主型（也有部分是腺泡型）相互之间是存在交叉的，可以类似的影像病理不同，也可以不同的影像病理相同。所以我一直强调从风险高低与手术和随访的利弊方面去考虑问题，也就是说“随访可能导致的风险与手术带来的创伤”两者之间如何权衡，从而决定手术还是随访。今天分享的这个病例虽然很小，但它紧贴叶间裂而且有叶间裂的牵拉凹陷，所以我是建议其切了为好，但最后病理却是不典型增生，可是我认为这不后悔。并不是说原位癌或不典型增生就都不需要手术，仍得权衡。

门诊信息：

结友到我门诊看，我建议他做了靶扫描，结果发现结节紧贴叶间裂，有胸膜牵拉，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大，密度不纯，建议其局部切除比较稳妥。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影5年。

现病史：患者5年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗，建议年度随诊。2025-03于杭州市肿瘤医院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描：【靶结节】右肺中叶小结节，LUNG-RADS 4a，请结合肺结节门诊意见，建议隔6个月复查。2.左肺下叶微小结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。附见：肝内低密度影。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有高血压病史3年，口服缬沙坦氨氯地平片1#QD,控制。

影像展示与分析：

平扫非薄层上只是一个微小的磨玻璃点状结节。

薄层上看密度不太纯，而且离叶间裂近，是贴着的。

叶间裂受到牵拉影响，结节边上有小血管，而且血管略弯向病灶侧。

叶间裂轻微凹陷，而且有微小血管走向病灶侧。

靶重建后见病灶密度不纯，有偏实性成分，表面毛糙，似有细毛刺样征，紧贴叶间裂。

少许实性点状成分，紧贴胸膜（叶间胸膜）。

胸膜侧密度稍高，红色箭头处是点状实性，绿色箭头处是磨玻璃成分，而且轮廓与边界清。

微小血管略向病灶侧弯，结节小但密度不纯。

血管弯征以及似乎发出小分支进入病灶，结节贴着叶间裂，表面略毛糙。

叶间胸膜凹陷。

与叶间裂没有间隙，紫色箭头侧有细毛刺征。

叶间胸膜轻微凹陷，整体轮廓清，边缘不光滑。

病灶中间似有小空泡样，胸膜牵拉明显。

临床考虑：

1、诊断问题：已经随访5年了的混合磨玻璃结节，当然基本不可能是急性炎性的病灶。而且轮廓与边界清，有胸膜牵拉与微小血管弯征，灶内密度不均，表面毛糙，部分边缘有细毛刺。要考虑是肿瘤范畴的，如果仅从大小来看，那还很小，但若从密度纯不纯来看，则又有一定风险的。综合评估考虑，我是认为原位癌或微浸润性腺癌的可能性相对较大些。

2、手术问题：对于是否考虑干处理，我一直强高从风险角度来考虑，并结合手术带来的创伤大小。此灶紧贴叶间裂，而且叶裂侧密度稍高，灶内也是有偏实性成分，随访有一定风险，当然也不是定不能再随访。可以若手术，这位置只要单孔切掉一点点肺组织，对肺功能几乎没有影响，手术本身的创伤与风险也很小。利弊权衡之后，我是认为切了更为稳妥。

最后结果：

结友听从我的意见，决定手术。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行单孔微创切除。

镜下观病灶位于叶间裂处，表面灰白。

切除指甲盖大小这么点肺组织。

剖面略灰白，质稍硬。

病理示局灶肺泡上皮不典型腺瘤样增生。

感悟：

此灶病理的结果要好于术前的预期，当然不典型增生与原位癌其实也没有实质性区别，因为不管老的病理分类还是2021年后新的分类，都是分在一起的，以前叫浸润前病变，现在叫腺体前驱病变。从事后回顾来看，不典型增生当然仍可随访，但是密度不纯、贴叶间裂并有胸膜凹陷，又有血管弯征，放着是不放心的，而手术创伤是小的。我仍觉得手术是合理的。当然医生与患者都在认识肺结节的路上要不断总结、反思，要有思考、有修正，从而更深入的了解与认识肺结节，并运用到临床工作中。