LVAD学术：心脏移植和人工心脏如何选择？

引言

终末期心力衰竭患者预后极差，1年死亡率高达50%。心脏移植作为"金标准"治疗手段虽然效果显著，但手术量有限；而人工心脏（左心室辅助装置，LVAD）技术近年快速发展，为我们提供了新的治疗选择。那么，这两种治疗方法应该如何决策？

终末期心衰的定义

终末期心衰诊断需满足"1+4"条件：首先，患者必须已经接受指南推荐的标准药物治疗（如ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT2i、MRA等）但仍无效；其次，需符合以下四项临床表现：

1. 持续存在严重的NYHA Ⅲ-Ⅳ级心衰症状

2. 严重收缩功能减低（LVEF≤30%）

3. 一年内≥1次非预期心衰住院

4. 严重运动能力丧失（心肺运动试验峰值耗氧量<14 ml·kg^-1·min^-1）

对于这类患者，临床上会使用INTERMACS分级（1-7级）评估病情严重程度，其中1-3级为最重（需静脉正性肌力药物或机械循环支持维持血流动力学稳定），4级为频繁住院，5-7级相对稳定但活动受限。

心脏移植：优势与局限

优势

心脏移植能提供自然生理心脏功能，远期疗效显著。据最新数据，心脏移植患者的1年生存率约85-90%，5年生存率约70%，中位生存期可达12.5年。移植后患者约80%可达到接近正常人群的运动耐量和生活自理水平，生活质量显著提升。

局限性

1. 供体短缺：全球每年仅约5,500例心脏移植手术，我国年移植量不到一千例，远不能满足需求。

2. 适应证严格：高龄（通常>70岁）、活动性感染、近期恶性肿瘤、严重器官功能不全、固定性肺高压等都是移植禁忌。

3. 免疫排斥风险：约15-25%的患者在术后1年内经历至少一次急性排斥，长期还面临慢性排斥（心脏移植物血管病变）风险。

4. 终身免疫抑制：带来感染、肿瘤和肾功能损害等并发症风险。

人工心脏（LVAD）：优势与局限

优势

1. 不受供体限制：可随时使用，无需等待。

2. 适应范围更广：可用于部分不适合移植的患者（如高龄、轻中度肺高压等）。

3. 疗效显著改善：第三代离心泵（如永仁心、HeartMate 3）的1年生存率已接近90%，5年生存率达58%。

4. 决策灵活：可作为"桥接至移植"、"目的地治疗"或"桥接至康复"。

5. 有望康复：对非缺血性心肌病患者，心脏有一定概率恢复正常，可撤泵恢复正常生活

局限性

1. 并发症风险：包括驱动线感染（20-30%）、出血（特别是消化道出血）、血栓栓塞、卒中和右心衰竭等。

2. 生活便利性受限：需随身携带电池和控制器，不能游泳等接触水活动。

3. 费用负担：尽管近年来多地将LVAD纳入医保，但患者自付部分仍有一定压力。

两种治疗方式的比较

生存率

• 短期（1年）：移植和LVAD相当（90% vs 88%）

• 中期（5年）：移植优于LVAD（70% vs 58%）

💡 笔者提示：应当注意，目前很多VAD患者是评估条件不适合移植后才植入VAD，因此多数VAD患者的基础条件比心脏移植患者差，这也是造成数据差异的原因之一。

生活质量

两种方式均可显著提升生活质量，但方式不同：

• 移植：更接近正常生活，无装置限制，需长期服用抗排异药物

• LVAD：虽然需要随身携带控制器，但多数患者仍能从NYHA Ⅳ级改善至Ⅰ-Ⅱ级，状态改善明显

如何选择最适合的治疗方式

选择最佳治疗方案需考虑多方面因素：

1. 患者年龄：

• 年轻患者（<40岁）：考虑LVAD桥接再移植的序贯治疗，最大化总生存时间

• 中年患者（40-65岁）：如条件允许优先考虑直接移植

• 高龄患者（>65岁）：多考虑LVAD作为长期永久治疗

2. 血流动力学状态：

• INTERMACS 1-3级：需紧急干预，如无立即可用供体，应考虑LVAD

• INTERMACS 4级：权衡后可考虑任一治疗方式

• INTERMACS 5-7级：除合并高危因素外，通常不作为手术首选

3. 合并症情况：

• 固定性肺高压：避免单纯心脏移植，LVAD可植入降低肺压

• 肾功能不全：肾功能不全患者移植中心通常不会接收，而LVAD则可酌情应用

• 严重糖尿病：不适合移植，移植后免疫抑制药物会促进动脉粥样硬化进展，生存率不佳

• 肿瘤患者：移植后免疫抑制药物有促进肿瘤生长风险，一般不考虑移植，考虑LVAD

• 高凝状态或出血风险高：LVAD风险增加，优先考虑移植

4. 特殊情况： 孤立性右心衰竭和单纯舒张功能不全不适合LVAD，这类患者可能更适合考虑心脏移植。

LVAD独特优势

LVAD具有一项独特优势：在特定患者中存在潜在的心肌恢复可能。对于某些可逆性心肌病，如瓣膜性心脏病导致的心衰，LVAD支持一段时间后有可能实现心功能恢复，甚至撤除装置，使患者回归正常生活。

对于年轻患者，心脏移植的预期寿命约为12年，而二次移植风险极高（死亡率达50%-100%）。这意味着30岁的患者直接进行移植，可能在40多岁就面临生命终点。

现代策略倾向于"先LVAD后移植"的序贯治疗模式，即先植入LVAD支持数年，再择期进行心脏移植，从而最大化总生存时间。这种思路也为未来新技术的应用留下了空间，如干细胞治疗等可能在患者LVAD支持期间有突破进展，为后续心衰治疗提供新选择。

最佳转诊时机

根据临床经验，INTERMACS 3-4级患者是转诊的最佳时机，此时患者病情严重但尚未发展至危及生命的程度，手术风险相对可控。而INTERMACS 1级患者（心源性休克）手术死亡率高达20%，应尽量避免将患者拖至此阶段。

具体来说，以下情况应考虑转诊评估：

• 应用指南推荐药物后心衰症状持续存在

• 一年内多次因心衰住院

• 出现药物不耐受（如血压低不能使用ACEI/ARB/ARNI）

• 心肺运动试验峰值耗氧量<14 ml·kg^-1·min^-1

• 依赖静脉正性肌力药物维持血压

• 肾功能或肝功能逐渐恶化

总结

终末期心衰的治疗选择应结合患者具体情况个体化决策。心脏移植仍是"金标准"，但面临供体短缺；LVAD技术快速发展，生存率和生活质量提升已接近心脏移植。

对于年轻患者，"先LVAD后移植"的序贯策略可能是最大化生存时间的理想选择，但需要专业团队管理和患者及家属的全力配合。