血乳酸水平：过去、现在与未来

在布鲁塞尔举行的 ISICEM 大会开幕式上，Jan Bakker 教授回顾了血乳酸水平的发展历程、当前认识以及未来前景。

乳酸长期以来被视为重症医学中的关键生物标志物，尤其用于评估循环衰竭和休克。已故的 Max Harry Weil 医生对此领域贡献良多，他强调：单纯乳酸升高不足以诊断休克——必须放在更广阔的临床语境中加以解读。

一次具有里程碑意义的讨论发生在某次研讨会上：会上展示了一个缺乏详细病史、仅给出数值的病例，乳酸水平达 4.5 mmol/L——这一值常与 50% 的病死率相关。专家小组最初建议采取激进治疗；然而当完整临床情况揭示——患者状态稳定，正一边喝咖啡一边看电视——方案随即截然改变。这一案例凸显了关键原则：乳酸指标必须与临床体征（如意识状态、皮肤湿冷、皮肤花斑等）结合判断，而非孤立解读。

乳酸是人体代谢的重要组成部分。肌肉、大脑和心脏均可将其用作能量来源。乳酸本身并不必然意味着组织缺氧或休克，其增高可由多种生理或病理因素驱动。早在 19 世纪，研究者就观察到乳酸升高与类似脓毒性休克的症状相关：脉搏加快、谵妄、四肢冰冷以及意识丧失。

数十年来的研究表明，乳酸升高可通过多条途径出现，而不仅限于缺氧状态。例如，当丙酮酸过量累积、超出柠檬酸循环处理能力时，就会出现“代谢过载”；又如，过度通气导致的碱中毒亦可升高乳酸；在可逆性循环衰竭（如心脏压塞）中，乳酸可迅速恢复，而在脓毒症中则因持续代谢功能障碍而居高不下。

尽管机制复杂，乳酸仍是强有力的预后指标。自 1965 年以来，研究持续证实乳酸水平与病死率之间存在明确相关性：历史数据显示，乳酸 >13 mmol/L 的患者几乎无生存希望；现代 ICU 研究亦表明，当乳酸 >10 mmol/L 时，即便医疗水平大幅提升，死亡率依旧居高不下。在急诊环境中，乳酸升高同样与不良结局高度相关。

乳酸随时间的变化与其绝对值同样重要。研究显示，若乳酸清除失败，死亡率显著升高。在脓毒性休克复苏中，以乳酸清除为目标已成为关键策略之一，尽管疗效因研究而异。

Andromeda Shock 研究比较了以乳酸为导向的复苏与以毛细血管再充盈时间（CRT）为导向的复苏。结果显示，只要 CRT 恢复正常，即便乳酸仍高，患者预后亦更佳。这提示：若过度依赖单一乳酸指标、忽视整体灌注评估，可能导致过度治疗。

类似于血糖传感器的连续乳酸监测技术正在发展，有望提高早期识别与干预效率。然而，此类技术必须结合人工智能（AI）实现情境感知决策，以免对良性高乳酸血症患者施加不必要干预。

乳酸依旧是重症护理中的宝贵工具，但其解读需充分考虑临床情境。乳酸升高可能提示危及生命的状况；若忽视临床表现与灌注状态，则易造成误判与不当治疗。当代临床医生的挑战，不仅是测量乳酸，更是围绕其数值构建有意义的临床语境。