J Am Heart Assoc：房颤患者急性缺血性卒中后的痴呆风险 —— 全国队列研究新见解

亮点总结：

• 本研究基于丹麦全国人群，涵盖2008至2017年所有首发急性缺血性卒中（AIS）患者，首次系统比较了伴有和不伴有房颤（AF）患者的卒中后痴呆（PSD）风险；
• 在未校正因素的单变量分析中，AF患者PSD发病率显著高于非AF患者，但校正年龄、性别、共病及社会经济状态后，两组PSD风险无显著差异；
• AF患者PSD风险不升高可能与其显著增加的非痴呆死亡风险相关，这提示AF不一定是卒中后痴呆的独立高风险因素。

卒中后痴呆（PSD）是卒中患者常见且严峻的并发症，导致患者功能持续下降，生活质量恶化，甚至增加死亡风险。全球文献指出，相较非卒中人群，卒中存活者患痴呆风险倍增。卒中后认知功能恶化影响广泛，但其发生机制复杂，既与卒中损伤大小、部位有关，也与共同的血管危险因素如高血压、糖尿病有关。

房颤作为常见的心律失常，尤其在老年人中高发，是缺血性卒中的重要致病因素，占比高达30%。在无卒中人群中，AF与痴呆相关性已得到证实，推测机制涵盖脑隐匿性梗塞、微小出血、脑灌注不足及炎症反应等。然而，AF是否独立增加卒中后痴呆风险，目前研究结果不一。部分早期小型临床队列研究报告AF是PSD预测因子，但近年来大型临床与人群研究对此结论持保留态度。缺乏系统、长期且全国覆盖人群的研究限制了观点的统一和临床指导的精准性。

因此，针对这一未解之谜，丹麦研究团队开展了基于全国数据库的大规模队列研究，通过精准关联各项人口学及临床参数，评估AF在急性缺血性卒中后导致痴呆的真实影响。7月4日，研究结果发表在Journal of the American Heart Association杂志上。

本研究纳入了61058名符合标准的首次AIS患者，采用倾向评分加权方法调整混杂因素，比较有无AF患者的PSD发生率及痴呆无病存活率。结果显示，AF患者PSD风险在可控混杂变量后与非AF患者无显著差异，但AF患者非痴呆相关死亡风险明显升高。

研究选取2008年至2017年间丹麦境内45岁及以上首次确诊急性缺血性卒中患者，排除既往痴呆诊断、非丹麦居民及卒中后60天内去世者。AF定义为卒中前诊断或卒中后60天内新诊断的房颤或房扑。PSD判定依据国家患者登记系统（NPR）中痴呆ICD-10诊断和国家处方登记处中抗痴呆药物处方数据。随访最长5年，采用倾向评分加权（校正年龄、性别、吸烟、收入、教育、同住状态及合并症等）平衡组间基线特征。采用Cox回归模型比较PSD发生风险及非痴呆死亡风险，检验多重混杂和潜在中介因素（卒中严重度、溶栓及复合治疗、复发卒中等）对结局的影响。

研究结果

1，基线特征

共纳入61058名患者，其中AF组12248例，非AF组48810例。AF患者年龄较大（平均76.2岁 vs 69.1岁），伴随更多合并症（CCI≥2: 37.2% vs 24.2%）、较低社会经济水平（低收入38.2% vs 30.3%）、及较严重卒中表现（严重及非常严重卒中合计约17.3% vs 8.1%）。采用倾向评分加权后，调整组间人口和社会经济学变量，实现平衡除卒中严重度仍稍有差异。

表. 研究人群基线特征概览

2，PSD发病率及风险

随访中，共3190名患者诊断痴呆，发病中位时间2.1年。总体PSD发病率为12.8 / 1000人年。无加权时，AF组PSD发病率高于非AF组（19.0 vs 11.5 / 1000人年），对应未经调整的风险比（HR）1.63(95%CI 1.51–1.77)。调整基线变量后的加权分析中，AF与PSD风险无显著相关（HR 1.07，95%CI 0.97–1.17）。进一步控制卒中严重度、溶栓治疗及卒中复发，同样结果稳健。

表. AF对PSD风险的影响

3，分层分析

年龄>70岁组AF患者PSD风险略有上升（HR1.15，95%CI1.03–1.28），≤70岁组无显著差异；性别及合并症分组无显著差异；服用口服抗凝药（OAC）的AF患者与非AF患者PSD风险无显著差异（加权HR 1.02，95%CI 0.91–1.15）。

4，死亡风险

非痴呆死亡为次要结局。AF组患者非痴呆死亡率显著高于非AF组（117.3 vs 54.0 / 1000人年），对应加权后的死亡风险比1.31（95%CI 1.26–1.37），提示AF患者卒中后早期死亡风险较高，可能影响PSD风险的观察。

图：不同亚组中AF对PSD风险的加权风险比

图：AF患者与非AF患者的非痴呆生存曲线

讨论

本研究是迄今为止最大规模、长期追踪的全国性队列研究之一，系统比较了急性缺血性卒中患者合并有无房颤后痴呆发生风险。众所周知，AF患者存在诸多脑血管伤害机制，社区人群中AF独立提高痴呆风险，但在卒中人群中，这一关系未被一致证实。

我们研究结果显示，AF患者卒中后痴呆的真实风险主要由患者年龄、合并症及社会经济等共病因素驱动，而非房颤本身。更重要的是，AF患者存在更高的早期死亡风险，可能“截断”了部分PSD的观察时间，导致表观PSD风险无显著升高。此外，卒中患者中小血管病变、动脉粥样硬化等其他脑血管病理情况对PSD同样有重要贡献，这可能稀释了AF的独立作用。

从临床角度讲，精准识别卒中后高风险PSD患者对优化认知筛查和干预策略至关重要。我们研究提示，仅凭房颤存在与否作为区分PSD高风险人群的指标可能不足，未来应综合患者年龄、卒中类型、脑影像特征及功能状态制定个体化预防方案。此外，我们的研究为强调控制卒中共病及加大AF患者卒中管理力度提供了循证依据。

本研究基于高质量丹麦国家登记系统，数据完整，样本量大，且采用先进统计方法调整混杂因素，排除了既有痴呆患者及早期死亡患者，提高了结论的可靠性。研究限制包括无法获取基层诊断的痴呆信息、仅限存活超过60天患者以及部分信息缺失采用多重插补。未来结合脑影像分析、认知功能序贯评估及精细亚型研究，可更深入解释AF与PSD关系的机制学基础。

原始出处
Vestergaard SB, Hedegaard JN, Dahm CC, Gottrup H, Johnsen SP, Andersen G, Mortensen JK. Risk of Poststroke Dementia in Patients With and Without Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2025;14:e041183. doi:10.1161/JAHA.124.041183