问诊分析：肺多发结节的手术干预时机选择，要明白手术带来的益处以及随访可能的坏处，若非利大于弊，则不如随访

前言：现在查出肺结节太多了，许多磨玻璃结节都是早期肺癌，但到底是否要手术却是不同医生意见不一。当然在自媒体上，我们既有认为有些病例别人是开早的，但也有些我们做了手术后病理也是原位癌，甚至不典型增生的。那么何以为是否手术的标准，如何决定手术时机呢？我一直认为：我们决定手术与否不必过于在意最后的病理，而要从风险角度考虑。我们在决定手术前要考虑手术能解决什么问题，以及解决不了什么问题，对患者来说，手术的干预是利大于弊还是弊大于利。如果手术只是切了多发早期肺癌这一，而且此灶近期风险并不大，那么过早切除并没有显著获益，却由此戴上了“肺癌患者”的帽子，不单患者自己心理上确认了自己是肺癌患者，也对其生活、工作、交友、求偶等带来困惑与不利。何况多发结节时，他处结节仍在，仍得半年或一年随访，仍活在焦虑不安之中，那么这手术做的价值就不高，或者反而不利的。

病史信息：

基本信息： 

男性， 69岁。

疾病描述：

20年9月发现双肺多发小结节，21年3月段切左上肺约1cm混磨，原位伴微，后年度随访。现发20年至25年3月电子版ct给你问诊，请对比结节变化情况，重点关注右上肺尖段，左上肺二个结节，并请提出处理建议。

既往病史：

手术：20年10月在某第一医院行前列腺钬激光剜除术 。

手术：21年3月在某第一医院胸外科行肺段切除术，左上肺结节病理原位伴微 。

希望获得的帮助：

观察肺小结节变化，并提出处理建议。

影像展示与分析：

先看2020年9月的片子：

右上叶近脊柱旁有淡而纯的磨玻璃结节，整体轮廓与边界清楚，没有明显实性成分，也未见确切胸膜牵拉凹陷。

左上胸膜下有处偏长条小结节，也是磨玻璃密度的，轮廓较清。

左上叶前胸壁胸膜下有小结节，磨玻璃密度，有微小血管进入，轮廓与边界清。

左上叶混合密度结节，有毛刺与空泡征，瘤肺边界稍糊，灶内密度较为杂乱不均。

再看2022年9月的：

右上病灶此层面偏长条，密度较低。

左上已经手术。

左上另有一处磨玻璃结节，由于手术后结构变化，此灶是术前哪处感觉不太好对比。

再看2024年9月复查的：

右上的仍小而淡，轮廓仍是清楚的。

左上的病灶略显模糊，密度不太纯，较前相仿。

再看2024年9月的：

右上的较前略增大，且有空泡征较豙明显些，肿瘤的成分仍是纯磨密度。

左上病灶也是较为纯的，边缘不光滑，大小似乎略大一点点，不太显著。

最后看2025年3月的连续层面的影像细节：

右上病灶淡磨密度，有空泡征，整体轮廓较清。

瘤肺边界清楚，空泡征明显。

表面不平，没有实性成分。灶内空泡有些像蜂窝状。

病灶边上有小血管走行，整体轮廓清，没有明显实性成分。

右上病灶淡而纯主要原因，空泡征明显。

左上病灶淡而纯，有微小血管进入。

右上淡磨，轮廓清，空泡明显。

左上的小而局部有细支气管扩张的样子，部分边缘显毛糙，有细毛刺样征。

右上叶病灶有血管贴边，轮廓清；

左上病灶纯磨，轮廓清。

右上淡磨，左下密度较右侧的稍不均一点。

右上冠状位显示病灶纯磨，血管进入穿行，灶内空泡征，表面毛刺征，没有明显实性成分。

左上病灶冠状位显示纯磨，部分连续细毛刺，灶内有扩张的细支气管似的，整体轮廓清。

矢状位见右上病灶也是纯磨，灶内的血管可见，表面部分有细毛刺，整体轮廓与边界清楚。

左上病灶矢状位见也是纯的，没有实性成分。

我的回复：

右肺尖磨玻璃结节持续存在，随访有所进展，中间伴空泡征，也有微小血管贴边以及进入，整体轮廓与边界清楚，要考虑是肿瘤范畴的，从影像来看目前大概是原位癌或微浸润性腺癌可能性大；左肺尖的也是磨玻璃密度的，不太纯，有少许偏实性成分，轮廓较清，边缘不光滑，也有小空泡，考虑是肿瘤范畴的，综合大小形态与密度来看，以不典型增生或原位癌可能性较大。由于两处目前风险均仍说不上多大，还是磨玻璃密度为主的，且左侧又已经手术过，个人倾向保守点，仍可9-12个月复查随访，如果随访进展并风险增加到该处理了，届时右侧可考虑单孔胸腔镜下楔形切除，左侧的稍倾向于消融处理。意见供参考！

感悟：

此例左侧原手术切除的，既然已经是原位伴微浸润，而且术前影像密度也不太纯，切了当然是正确的。但回头来看，若是原位癌伴微浸润，而且切了后左上也仍有病灶，右上也仍有病灶，似乎也没有起到太大的作用。同样，目前右上的病灶已经随访有所增大，似乎予以再手术处理也是合理的，但是否真的对机体带来正向的有益的作用？其实这仍是不一定的。多发结节的处理，我总认为几年前我提出的“与魔共舞、有限躺平、重点打击”的策略仍是合理的。关键是这重点打击的对象到了怎样的程度算是该打击了？现在不管各种指南或共识，总体上的意见多是纯磨随访是安全的，实性成分不超过25%时是几乎不会转移的（不是100%），若手术纯磨15毫米以上再切，或混合磨玻璃实性成分不超过25%时楔形切除是较为安全的。如果有办法切除后就确定不再长新的，那我也举双手赞成考虑恶性后早切，并一网打尽，但现在既不知道致病因素，也无法预防后面再长出新的，当已经是多发结节的情况下，病灶个数越多，当然以后再长新的概率越高，随访也是无奈之举。但决策的做出，是该考虑这些因素的。