张燕萍医师：蜻蜓点水，溃于蚁穴，沙门氏菌感染背后有何连锁反应？

感染一直是威胁人类健康的重要病因，能够导致人类感染性疾病的病原体种类繁多，数量庞大，其中包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫等。在众多病原体中，细菌感染尤为常见且复杂，针对不同细菌感染的精准抗感染治疗是获得良好救治效果的关键。

在“龙城感染云查房”第十二期中，常州市第三人民医院感染科的张燕萍医师分享“蜻蜓点水，溃于蚁穴”沙门氏菌感染案例。感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。

病史资料

患者为65岁男性，因“发热1周”于2019年1月28日入院。

一周前，患者无明显诱因下出现寒战、发热，最高体温达40℃，并伴有头痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

外院血常规检查显示白细胞（WBC）2.74×10⁹/L，嗜酸性粒细胞百分比（E%）为0。外院先后给予帕拉米韦、磺苄西林、莫西沙星、依替米星、比阿培南等药物静滴抗感染，以及甲强龙、地塞米松、吲哚美辛等药物退热，但体温峰值有所下降但未完全恢复。

血培养提示沙门氏菌感染，遂转入常州市第三人民医院。

患者既往有帕金森病史2年，给予美多芭（bid）和盐酸普拉克索片（bid）联合治疗。

入院查体

入院时，患者体温37.6℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压118/69mmHg。精神状态一般，神志清醒。心肺查体无特殊异常。

腹部柔软，右下腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界位于锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢活动度正常，双下肢无水肿。

初步评估

血常规检查显示淋巴细胞百分比17.6%，单核细胞百分比12.0%，淋巴细胞1.07×10⁹/L，血红蛋白128.0g/L。C反应蛋白（CRP）29.6mg/L，血沉（ESR）21mm/H，铁蛋白531.30ng/mL。谷丙转氨酶（ALT）69.0U/L。

彩超检查显示肝体积尚可，包膜尚光滑，形态尚规则，质地尚软，实质回声稍粗，稍不均匀。门静脉及肝内分支形态正常，其内未见异常回声。胆切除术后，胆囊窝区未见明显异常回声。脾脏体积增大，最大径105.4mm，宽度46.0mm，形态饱满，脾内回声尚均匀。胰腺、双肾未见明显异常。

肥达反应（Widal test）用于检测伤寒、副伤寒沙门菌的O、H抗原抗体，结果显示患者存在沙门氏菌感染。

初步诊断

结合血培养结果（外院）、临床症状和实验室检查，初步诊断为：

1. 沙门氏菌败血症

2. 感染中毒性肝病

3. 帕金森病

沙门氏菌概述

沙门氏菌（Salmonella）是一种常见的食源性致病菌，具有耐高温、抗逆性强的特点，能在食品加工环境中长久存活，是全球细菌性胃肠炎的主要病因之一，也是欧盟公认的第二大人畜共患致病菌。全世界范围内因沙门氏菌感染引起的食物中毒病例常年高居首位，严重影响公共卫生安全。

沙门菌属是肠杆菌科中最复杂的菌属，有2000种以上的血清型，仅少数对人致病。根据沙门菌的菌体抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原）可以将其分为不同的血清型。

临床表现

沙门氏菌感染的临床类型主要包括：胃肠炎型、伤寒型、败血症型、局部化脓感染型（如支气管肺炎、肺脓肿、胸膜炎、脓胸、脑膜炎、心内膜炎、心包炎、肾盂肾炎、肋软骨脓肿、肋骨骨髓炎、腮腺炎、脾脓肿、乳腺脓肿、皮肤溃疡等）。

治疗药物选择

根据CHINET的数据，83株伤寒和副伤寒沙门菌对抗菌药物的耐药率有所不同，而外院血培养结果显示患者对左氧氟沙星中介敏感，对头孢曲松敏感。

结合患者的帕金森病基础，选择头孢曲松2g q12h治疗14天，同时保护脏器、防治消化道穿孔等。

疗效评估

经过治疗，患者体温降至37℃以下，血培养、粪便培养阴性，外周血白细胞、C反应蛋白恢复正常，肝功能较入院时好转。

隐藏的“蚁穴”

然而，病程中患者出现了“背痛”症状，这一细节未能引起足够的重视。

患者在出院第4天（2019年2月11日）再次出现畏寒、发热（39.4℃），背痛加剧。进一步完善血培养显示都柏林沙门氏菌双侧双瓶报阳，厌氧1.05d需氧2.89d。

脊柱核磁检查显示胸7椎体楔形改变，胸7、8椎间隙狭窄，呈等T1长T2信号影，压脂信号稍增高，增强强化不明显，相应右侧椎旁软组织稍增厚。腹部CT检查也发现了沙门氏菌感染的并发症。

脊柱感染的治疗

针对患者的脊柱感染，治疗方案进行了调整，采用头孢曲松2.0g q12h联合左氧氟沙星0.5g qd静脉治疗2周后，改为头孢曲松2.0g q12h和左氧氟沙星0.5g qd口服治疗，4周后停用头孢曲松，继续左氧氟沙星0.5g qd口服治疗。

诊治体会

▶ 重视患者“主诉”：患者的背痛症状是一个重要的线索，但由于未能及时重视，导致病情反复。

▶ 熟悉病原体感染常见侵袭部位：沙门氏菌除了引起败血症和胃肠道感染外，还可能引起骨关节感染等，需要注意筛查。

▶ 脊柱感染治疗宜“分阶段”“综合”评估后选择治疗方案：针对脊柱感染等复杂情况，需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查、影像学检查等，制定分阶段的治疗方案。