慢性阻塞性肺疾病（COPD）管理

1、COPD稳定期管理

管理目标：

慢阻肺病稳定期治疗目标是减轻当前症状和降低未来急性加重风险。

（1）减轻当前症状包括缓解症状、改善运动耐力和改善健康状况。

（2）降低未来急性加重风险包括预防疾病进展、防治急性加重和减少病死率。

1.1疾病的控制和预防

1.1.1戒烟

吸烟是COPD的主要危险因素之一，约90%的COPD患者有长期吸烟史。因此，戒烟是最有效的干预措施之一，可以显著减缓疾病的进展和减少相关症状。戒烟能够减少肺功能下降的程度，减少COPD急性加重的次数和频率。因此，我们提倡尽早戒烟在COPD管理和治疗中的作用。

1.1.2空气污染

空气污染，诸如室内外的颗粒物以及其他有害气体，会导致COPD患者症状加重，甚至诱发急性加重。减少空气污染的暴露是非常重要的措施之一。改善室内空气质量，避免二手烟或其他污染源，尤其是对于生活在空气污染严重地区的患者是较为重要的措施之一。

1.1.3其他

COPD患者的免疫功能通常较弱，一些感染性疾病是诱使COPD急性加重的常见原因之一。包括流感疫苗和肺炎相关疫苗在内的疫苗能够有效预防呼吸道感染并减少这些感染引起的并发症及急性加重的发生率。

1.2药物治疗

药物治疗是COPD管理中至关重要的一部分。它在减缓症状、改善肺功能并减少急性加重的概率当中发挥了不可或缺的作用。

1.2.1支气管扩张剂

支气管扩张剂通过松弛气道平滑肌，以此来减少气道阻力，从而缓解呼吸困难相关症状。在此基础上可以分为两类：

（1）β2受体激动剂

主要通过激活β2受体来达到扩张支气管，缓解气道阻塞的目的。可以分为短效和长效两种。短效β2激动剂用于急性症状缓解，代表药物有沙丁胺醇，长效β2激动剂用于维持治疗，代表药物有福莫特罗。

（2）抗胆碱类药物

通过抑制乙酰胆碱在气道中收缩支气管的作用，起到缓解气道阻塞现象，改善呼吸困难、胸闷以及气喘等症状。代表药物有异丙托溴铵。

1.2.2吸入性糖皮质激素（ICS）

主要用于减少气道炎症。长期使用可以减少症状并降低COPD急性加重的发生率，尤其是对有显著气道炎症的患者效果更好。ICS常常与长效β2激动剂联合使用，代表药物有信必可（布地奈德和福莫特罗联合使用）。

1.2.3其他

磷酸二酯酶-4抑制剂可以减少气道炎症并改善气道顺应性，适用于慢性支气管炎并长期伴有咳嗽咳痰的COPD患者。此外，针对COPD患者常见的咳嗽咳痰、胸闷气促等症状，相应的止咳平喘等药物在临床中的使用也并不少见。

1.3氧疗：

· 适应症

当COPD患者的血氧饱和度较低（低于88%）时，就需要进行氧疗。长期氧疗可以显著改善患者的生活质量、延长生存期。氧疗通常在医院内进行，但对于一些症状较重的患者，需要进行长期家庭氧疗。

· 方式

氧疗可以通过鼻导管、面罩或其他机械通气设备来进行。治疗目标是使患者的氧饱和度长期稳定维持在92%以上，避免低氧血症的发生。

· 长期家庭氧疗

对于长期低氧血症的COPD患者，通常会建议这类患者进行长期家庭氧疗。目地是减少急性加重的概率，改善患者的低氧血症，增加患者的生活质量并延长患者的生存时间。

1.4康复治疗

1.4.1呼吸康复

呼吸康复是COPD患者管理中的一个非常重要的部分，旨在通过一系列综合措施，提高患者的运动能力、减少呼吸困难的发生，从而改善患者生活质量。呼吸康复包括：

· 康复教育

帮助患者理解COPD的发生发展过程和治疗策略以及其他要点，增强患者的自我管理意识。

· 体能训练

通过有氧运动、力量训练相结合的方法，提高患者的耐力，减少日常生活中活动带来的胸闷气喘等症状的发生率。

· 心理支持

在临床实践中，老年COPD患者常伴有抑郁、情绪低落以及自责感等负面情绪，提供心理咨询和支持也包含在呼吸康复计划中。

1.4.2运动训练改善

有氧运动能改善COPD患者的肺功能、血液循环能力及增加耐力，减少因呼吸困难导致的活动限制，推荐进行的运动有步行、骑行等。

1.4.3肺康复、健康教育与自我管理的实施方式：面对面vs远程

新冠疫情以及由此产生的社交距离迫使医疗系统采用远程解决方案和远程医疗服务，以确保适当护理的提供。迄今为止，慢阻肺病领域研究最多的远程医疗服务是肺康复和自我管理干预。

肺康复在慢阻肺病远程医疗领域拥有最高质量的研究，包括明确的运动训练计划，并将远程康复与常规护理和/或基于中心的康复进行了比较，后者在2021年Cochrane综述中被确立为金标准。

2022年Cochrane综述显示，自我管理干预可提高生活质量并减少住院。远程教育和自我管理有潜力减轻医务人员的工作负担，改变患者监测和医疗服务提供方式。然而，远程自我管理仍存在许多未解问题和重要局限性，目前尚无研究证明远程支持自我管理相比不使用信息通信技术的自我管理干预有额外益处。

1.5长期随访

· 定期评估

COPD患者需要定期进行肺功能测试以症状评估，以便及时调整治疗方案。肺功能下降是COPD患者的常见症状和现象，因此定期随访有助于追踪病情变化情况。

· 调整治疗方案

根据患者的症状、肺功能下降的程度和急性加重的频率，医生需要定期调整药物治疗方案来适应新的病情变化方案。

· 健康教育

在COPD的治疗过程是一个长期管理过程，因此健康教育能帮助患者提高自我管理能力从而缓解COPD症状，减少急性加重发生率。教育内容包括戒烟、规律用药、预防感染等。

1.6其他

对于严重COPD患者，尤其是药物不能有效控制的患者或者伴随严重肺气肿的患者，手术治疗也可适用。

2.COPD的急性加重管理

慢阻肺急性加重高风险患者通常具有以下特征：

①既往有急性加重病史， 上一年发生 1 次及以上因急性加重住院或 2 次及以上中重度急性加重。

②症状多、 活动耐量差。

③肺功能异常，FEV1 占预计值百分比<50%或 FEV1 每年下降速率≥40 ml。

④合并其他慢性疾病， 如心血管疾病、 哮喘、 肺癌等。

⑤生物标志物水平异常 ，血 EOS≥300 个/μl（检测血 EOS 前需确认患者无全身性激素用药） 或血浆中纤维蛋白原≥3.5 g/L 。

管理目标

对慢阻肺急性加重患者,应选择合适的治疗及康复方案,尽可能帮助其恢复至急性加重前状态，协助其自我监测与管理,早期识别并降低未来再次急性加重的发作风险。

2.1.1药物治疗

· 支气管扩张剂

急性加重期一般不推荐吸入长效支气管舒张剂， 可增加短效支气管舒张剂的剂量和/或次数，也可联合用药。临床上推荐的短效支气管舒张剂雾化溶液如下:

(1)吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。雾化溶液5 mg/ml。每日可重复4次。

(2)异丙托溴铵雾化吸人溶液。通常成人每次吸人500 μg/2 ml。

(3)吸人用复方异丙托溴铵溶液。雾化溶液2.5ml，含有异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg，维持治疗2.5 ml/次，3~4 次/d。

· 糖皮质激素

慢阻肺急性加重期全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能和氧合， 降低早期反复住院和治疗失败的风险， 缩短住院时间用以快速缓解气道炎症带来的相关症状住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当。通常外周血 EOS 增高的 AECOPD 患者对糖皮质激素的治疗反应更好。

· 使用抗生素

COPD急性加重通常和感染有密不可分的联系，因此抗生素在控制感染方面是不可或缺的。抗菌药物的应用指征：

①以下 3 种症状同时出现：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓；

②仅出现以上 3 种症状中的 2 种但包括痰液变脓这一症状；

③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。

另外，3 种临床表现出现 2 种加重但无痰液变脓， 或者只有 1 种临床表现加重的慢阻肺急性加重一般不建议应用抗菌药物。

2.1.2呼吸支持

对于较严重的患者，可能需要使用辅助呼吸治疗，如控制性氧疗、无创机械通气、经鼻高流量氧疗等方式

2.1.3转入ICU治疗

如果患者急性加重较重，患者可能需要转入ICU进行密切监测和治疗，可能会进一步使用有创机械通气来进行呼吸支持。

总结

COPD是中老年患者呼吸系统最常见疾病之一，本文着重于从COPD患者管理角度切入，探讨了病因预防、药物治疗、氧疗、康复训练、急性加重的处理及长期管理等多个方面。

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