病例分享：两年半前就是典型多原发肺癌，没重视处理，现在成怎样了？大家要提高对此类病灶的认识

前言：遇见的病例越多，越发现有许多病例误诊漏诊，也发现许多病例过度治疗。对肺结节认知永无止境，要不断的学习、总结、归纳、整理，这不单是自己经验的积累，更是将其分享给同道与结友后提高大家的认知，从而避免或尽量减少以后类似的误诊与漏诊发生。我自己误诊的病例也在公众号分析，同样也是为了引以为戒、举一反三，从而下次能更准确的诊断与治疗。今天分享的这个病例其实两年半前就已经是挺典型恶性的了，而且是多原发肺癌，但没有引起重视，今年复查时病灶已经有进展，主病灶实性成分明显增多，术后病理亚型也不是很好，幸好淋巴结仍是阴性，希望预后仍能够良好。分享此例希望引起大家的重视，一是结友查出肺结节或肺部阴影要重视；二是同道看到肺部阴影要提高警惕，建议适时随访复查。

病史信息：

主  诉：发现左侧肺部阴影2年余。

现病史：患者于2年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“左肺阴影”，大小约21-18mm，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。期间患者于当地医院定期复查CT，病灶2年来逐渐缓慢增大。2025.06.25患者于当地医院复查胸部CT提示：左上叶舌段磨玻璃阴影，大小约39*25mm。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    既往高血压病史9年，口服非洛地平 5mg QD+ 缬沙坦 80mg QD治疗，自诉血压控制尚可。

影像展示与分析：

先来看两肺不同病灶较明显层面2022年12月时的影像：

左上叶胸膜下混合密度结节，整体轮廓清楚，灶内有空泡征，胸膜有牵拉，表面不光滑，是较为典型的恶性影像表现，考虑浸润性腺癌，贴壁为主型可能性大。

右上叶磨玻璃结节伴血管进入，表面不平有分叶，有胸膜间隙征，肿瘤的实性成分不明显。考虑是浸润性腺癌，贴壁为主型可能性大。

左上叶舌段较为散在的病灶，多处，灶内血管异常增粗，显得僵硬；病灶内部也有小空泡征，表面不平，分叶明显，部分区域有实性成分。考虑浸润性腺癌贴壁为主，伴中分化亚型可能性大。

右下叶病灶也是磨玻璃密度的，表面不平毛糙，有血管进入与异常增粗，整体轮廓与瘤肺边界清，灶内多发小空泡征，考虑浸润性腺癌贴壁为主型。

右中叶胸膜下小的磨玻璃偏实性小结节，边缘增平直，邻近胸膜但无牵拉，恶性特征不典型，尚需随访对比观察。

再来看2025年6月时的较明显层面的影像：

左上病灶实性成分稍显明显。

右上病灶实性成分较前明显，这次是混合密度了。

舌段病灶进展明显，实性成分占比明显增加，整体范围也有增大。

右下结节密度略有增高，大小相仿。

右中叶结节较前相仿，感觉密度还略低点去。

再来看2025年6月多层面病灶的影像特征以及其他次要病灶的情况：

病灶1：左肺尖淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：左上叶病灶出现，密度不纯，边缘区有实性成分呈条状，紧贴胸膜，表面不平。

此灶内有小空泡征，表面不平，邻近胸膜有受影响，实性成分幅于一侧。

边缘毛糙不平，灶内蜂窝状小空泡征，整体轮廓较清。

病灶混合密度，轮廓与边界清，灶内空泡征明显。

整体收缩力不强，显得较为散在，但轮廓仍清。

密度显不均，灶内小空泡多，表面不平，有小血管进入。

密度稍不均，整体轮廓清。

边缘区也是条状偏实性密度的成分。

病灶3：右上叶病灶出现，磨玻璃密度伴血管进入。胸膜间隙征明显。

进入的血管异常增粗，磨玻璃成分较淡，紧贴胸胸膜。

邻近胸膜有受影响，灶内有小空泡征，血穿行明显。

病灶整体轮廓清，有实性成分，边缘部分区域有毛刺。

灶内血管显僵硬，胸膜有牵拉，整体轮廓与边界清。

病灶轮廓清，磨玻璃成分为主。

病灶4：即舌段主病灶，同一层面似两处似的，密度不纯。

病灶有收缩力，表面分叶，密度不纯。

分叶明显，收缩力明显，实性成分多，整体轮廓清。

虽然整体看上去似炎症，但有磨玻璃、有分叶、整体轮廓清，而且持续存在并密度增加进展，这种样子是典型恶性的。

上图显得较散在，但却是因为病灶较大的关系，横断面切到病灶深分叶的不同部分，造成多灶的错觉。

整体姜山灶显得杂乱、僵硬，瘤肺边界较清。

边缘区也是较淡的磨玻璃。

病灶5：右下病灶出现，也是混合密度。

整体轮廓清，连续有细毛刺，胸膜略有牵拉。

混合密度，表面不平，灶内小空泡征，整体轮廓清，胸膜轻微牵拉影响。

血管进入，表面不平，灶内密度紊乱。

密度淡但仍影响胸膜，表面不平分叶，灶内小空泡征明显。

少许偏实性成分。

病灶6：右下另外一处淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶7：右下叶前内基底段处很淡，但轮廓也比较清的磨玻璃结节。

病灶8：右中叶混合密度结节，也像炎性似的，但两处多处考虑肺癌情况下，此灶也要考虑恶性的可能性大些。

病灶9：左下叶前内基底段淡磨玻璃结节，轮廓清，肺泡上皮增生可能性大。

病灶10：左下叶基底段心缘旁磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生可能性大。

病灶11：左下外基底段微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶12：左下叶后基底段小结节，磨玻璃密度，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

临床考虑：

1、诊断问题：此例两肺这些病灶，除了中叶胸膜下这处不确切，可能是良性的以外，都是磨玻璃密度的，而且主要的几处均随访有进展，左上叶舌段的进展最明显，实性成分明显增多。均要考虑是肿瘤范畴的，主要的几处均要考虑浸润性腺癌可能性大，主病灶因实性成分多且进展明显，要考虑含有中分化或低分化成分的可能性。但好在仍有明显磨玻璃成分，应该是贴壁亚型的，会导致预后仍明显好于传统完全实性的肺癌。

2、手术问题：因为多原发肺癌的处理原则是分别分期并评估，与肺癌伴转移不一样。所以此例能否手术要各个病灶分开考虑。先看主病灶若是能手术，那么优先仍要考虑手术切除，但要兼顾考虑主病灶切除后次病灶后续治疗的手段，以及对机体生活质量的影响。我们的考虑是：（1）术前我们也曾一度想过左上叶做舌段切除加尖后段楔形切除的可行性。后来考虑一是舌段扩大切除（病灶较大，且邻近固有段）加尖后段楔形切除后余下的上叶并不太多；二是舌段病灶的边缘靠肺门这侧比较近，距离舌段支气管及血管均近，若是行段切，怕切缘有问题。所以后来经过讨论商量仍考虑上叶切除为妥。（2）左下叶有多处病灶，但小且淡，位置也不是都在边上，拟不予以处理。（3）右侧最主要的是三处，上叶后段的以及下叶的，还有中叶心缘旁的，位置基本上也是在较为边缘部分，考虑二期仍可争取均楔形切除。（4）有个变数就是，如果左上叶术后病理出来如果有淋巴结转移，那么右侧的就不必手术了，因为总体预后欠佳且左侧主病灶要术后辅助治疗的话，右侧的早期肺癌病灶暂就没有必要切除了，以后怎么样看辅助治疗后的效果再重新评估。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了胸腔镜下左上叶切除加淋巴结淋巴结清扫术。术中发现淋巴结纤维钙化呈门钉淋巴结与肺血管及支气管紧密愈着，术中在游离切断上肺静脉后是切开支气管壁处理的。因为门钉淋巴结的存在会增加肺癌手术的难度，是全胸腔镜肺叶切除手术中转开胸的重要原因之一，会导致手术时间延长、术中出血增加及术后恢复延迟。常用的说对策略一般包括：中转开胸、支气管切开处理、肺动脉套带或预阻断等。由于钙化或致密纤维化的淋巴结一般都不会是转移性的，所以最主要一是增加手术难度、勉强解剖术中出血风险明显增加；二是旷置门钉淋巴结一般并不影响预后。我个人的临床经验中，支气管切开处理是其中最容易掌握，也是非常有效的应对门钉淋巴结的措施。今天此例的淋巴结情况，我们来瞧瞧：

上面几幅图显示了肺门部的门钉淋巴结，它们围绕在上叶支气管与肺动脉之间和周围，都是紧密愈着且伴钙化的。如此试图在支气管与肺动脉之间过钳子分离，很容易导致肺动脉损伤大出血。直接将肺动脉与支气管用切割缝合器打在一起则不单组织太厚，还可因为门钉淋巴结卡着，肺动脉可能闭合不佳或根本没钉住而大出血，同样非常危险。所以手术当中，我们采用解剖游离并用切割缝合器离断上肺静脉后（肺静脉一般都与支气管分得开，两者之间基本不会有明显淋巴结），切开支气管管壁来处理。先切开前壁，再直视切开后壁，因为前辟切开后，显露出部分后壁以及与肺动脉之间的钙化淋巴结，我们不必去分离解剖门钉淋巴结和肺动脉之间的间隙，让它们贴着好了。支气管脱开后，在门钉淋巴结以远直接用切割缝合器离断要断的上叶肺动脉，先取走标本。支气管残端如果足够长，可以两端缝一针提起来再打切割缝合器；如果距离不够或门钉淋巴结仍挡着，直接用prolene线缝合就可以。为了减轻张力，残端缝合更牢靠，我是先缝两针褥式缝合将支气管壁拉在一块并闭合，然后再用people线来回连续缝合。缝合完成后在胸腔内倒入生理盐水，并请麻醉医生膨肺检查有无残端漏气和缝合是否牢靠满意。碰到门钉淋巴结这样的处理，我们已经有过许多例，个人觉得比起中转开胸创伤大，比起肺动脉预阻断也存在一定风险，分破血管后续还要修补，切开支气管壁的处理措施简单易用、高效安全，值得基层医院同道采用。此例术后恢复顺利，没有出现并发症。

找出了左上叶尖后段胸膜下病灶以及舌段主病灶，均切面灰白，肉眼看也是恶性的。

常规病理出来舌段病灶浸润性腺癌，最大径3.1厘米，腺泡状40%、贴壁状35%，复杂腺体20%，实性<5%；尖后段病灶浸润性腺癌，最大径2.5厘米，贴壁>95%，乳头状<5%。淋巴结未见转移。

感悟：

这个病例由于主病灶仍有35%的贴壁，所以预后仍可能是乐观的，至少虽需要术后辅助治疗，但若属于我以前讲的真早期，则右侧的病灶仍值得争取切除的。当然更小的病灶不可能，也不必一一均切除，右侧相对主要的切除之后，再视左侧主病灶的基因突变状态，考虑术后辅助靶向治疗或化疗或免疫加化疗等治疗，并监测随访其他小病灶的发展情况。以后在全身情况允许，也随访不出现远处转移的情况下，未切除的病灶在术后辅助治疗情况下若有进展，仍可以考虑消融或其他局部治疗手段来控制。我们基层医院的医生，对于这种比较像炎症的阴影，若是随访过没有好转，而整体轮廓与边界又较为清楚的，一定要提高警惕，想到多原发肺癌的可能性。与普通肺炎比较来说，它们一般有以下特征：（1）病灶的轮廓与边界较为清楚，没有明显的密度从高到低的移行过渡；（2）炎性的灶内实性成分密度更高，而且复查容易吸收好转变淡；（3）肿瘤性质的灶内血管或支气管相对会显得更僵硬，血管异常增粗，支气管舒展性差；（4）邻近胸膜时容易胸膜间隙征以及胸膜凹陷。当然最最关键的是随访没有好转，甚至还进展。