【衡道丨病例】病理诊断——右下肺浸润性黏液腺癌

病史

男性，60岁，无吸烟史，因“体检发现右下肺结节”入院。

 辅助检查

胸部CT平扫+3D（图1）：

右肺下叶见一约1.2×1.1mm结节，呈分叶状，边缘见毛刺，内见空洞，气管及各叶支气管通畅，纵膈居中，纵膈及双肺门未见肿大淋巴结。

图1 胸部CT：右肺下叶囊实性结节（白色箭头所指）。

 组织病理

1、大体肉眼观：

楔形肺组织，大小110×90×20mm，距肺切缘10mm处，距支气管残端20mm处切面见一结节，15×12×6mm，与周围分界欠清，切面灰白、实性、质中。

2、镜下观：（图2-图5）

低倍镜下见肿瘤中央见一囊腔，囊腔边缘肿瘤与周围肺组织界限清，中倍镜下腺管状区域呈腺泡状、花环状结构排列，周围组织细胞反应。高倍镜下腺管状区域肿瘤细胞高柱状、胞质嗜酸，细胞核小位于基底部。

图2 低低倍镜下见肿瘤中央见一囊腔，囊腔边缘肿瘤与周围肺组织界限清。

图3 低倍镜下肿瘤细胞呈腺管状排列，周围组织细胞反应。

图4 中倍镜下肿瘤细胞呈腺管状、花环状结构排列。

图5 高倍镜下肿瘤细胞形态温和，呈柱状、胞质嗜酸，细胞核小位于基底部。

3、免疫组化：

肿瘤细胞CK20(+)（图6），肿瘤细胞CK7(+)（图7），肿瘤细胞TTF1 (-)（图8），肿瘤细胞Napsin-A(-)（图9），P40 (-)，P63示基底细胞缺失， CDX-2(-)，Ki-67(约10%+)。

图6 免疫组化示肿瘤细胞CK20(+)。

图7 免疫组化示肿瘤细胞CK7（+）。

图8 免疫组化示肿瘤细胞TTF1 (-)。

图9 免疫组化示肿瘤细胞Napsin-A(-)。

 病理诊断

（右肺下叶）浸润性黏液型腺癌。

 分子检测

KRAS G12D突变。

 讨论

背景：

肺浸润性黏液腺癌（Invasive mucinous adenocarcinoma ，IMA）是浸润性腺癌的一种亚型，以前称为粘液支气管肺泡癌（BAC）。2011年，国际肺癌研究协会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）更新了肺腺癌的分类，正式命名为IMA。2015年世界卫生组织（WHO）《肺肿瘤分类》中直接采用了“浸润性粘液腺癌”一词，从此在临床实践和研究中被广泛接受和使用。IMA发病率低，约占浸润性腺癌的3-10%。

临床病理特征

1、临床特点

肺黏液腺癌多发生于中老年人，60岁以上多见，男性多发，黏液腺癌患者与与非吸烟或轻度吸烟者相关，容易早期转移，多发生于右肺上叶，外周型多见。无特异临床症状，多表现为咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、胸痛、体重下降等。手术后常常较早发生淋巴结等器官转移。

2、影像学

影像学特点：肺浸润性黏液腺癌的影像学表现通常为不规则肿块，伴随有腔隙或空洞形成。影像上可见到黏液积聚的区域，肿瘤可能呈多结节性，且肿瘤生长常呈外生性，突破肺组织。典型的胸部CT表现通常包括多中心混浊或实变、磨玻璃混浊和结节，通常位于肺下叶。

3、病理学特征

大体观：

肿瘤常呈结节状，可能为单个或多个结节，切面灰白，中央部分呈现透明或半透明的胶状物质， 边界不清。

镜下观：

肿瘤细胞沿肺泡壁生长，呈杯状细胞或柱状细胞形态，胞浆内黏蛋白丰富。

免疫表型：

肿瘤细胞通常共表达CK7和CK20，不到30%的病例中TTF1和Napsin-A呈阳性，而CDX2几乎总是呈阴性。

分子遗传学：

肺浸润性黏液腺癌常见KRAS突变G12D、G12S、G12V和Q61H，还有报道EGFR外显子19缺失突变、NRG1融合。

鉴别诊断

肺黏液腺癌主要与以下疾病进行鉴别：

1、经典浸润性肺腺癌：

两者都属于原发型肺腺癌，在形态学上相似，均可见腺样、筛状、乳头状结构，均可表达肺泡上皮标志物CK7、TTF-1、NapsinA等。不同之处在于，肺黏液癌镜下表现常为高柱状腺体，黏液丰富，表达CEA（癌胚抗原）、MUC1、MUC5AC。而经典浸润性肺腺癌极少呈高柱状假复层排列， 免疫组化MUC5AC阴性。

2、肺转移性黏液腺癌：

胃肠道、胰腺或卵巢来源的黏液性腺癌转移，需要结合临床和免疫组化标记物鉴别。

治疗及预后

肺浸润性黏液腺癌预后差，治疗以手术切除为主，术后辅助放、化疗、靶向治疗。

参考文献

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