【欧洲经验谈】 溃疡性结肠炎管理的关键点：何时出手？如何用药？

在全球炎症性肠病（IBD）诊疗领域，欧洲以其深厚的研究积淀和成熟的临床实践，始终处于领先地位，尤其在生物制剂等先进疗法的应用上积累了丰富经验。为洞悉欧洲专家在高效新药涌现的时代下，对5-氨基水杨酸（5-ASA）这类经典药物的定位思考，以及基础疗法与先进疗法如何协同优化疗效的前沿策略，我们特邀欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）权威专家、德国库巴赫（Kuehbacher）教授，围绕溃疡性结肠炎（UC）治疗启动时机与停药考量，深度分享了其宝贵的临床经验与前沿治疗策略。

IBD的本质是一种进展性、累及全身的系统性炎症疾病，其影响远超肠道本身，其中，UC患者占比较高¹。高达30%的UC患者会伴随关节炎、皮肤病变或葡萄膜炎等肠外表现²，UC患者罹患结直肠癌的风险也比普通人群高出2-3倍³。忽视炎症的全身性，可能导致累积性损伤，显著增加结肠切除风险、住院率及并发症发生率。因此，早期识别并干预系统性炎症至关重要。

UC的进展性本质决定了治疗不能仅满足于表面症状控制，应追求更深层次的生物学愈合：黏膜愈合是UC的长期治疗目标，与降低结直肠癌风险直接相关⁴；组织学愈合尤为关键，标志着更彻底的微观炎症消退，是提示更佳预后的指标⁵；而深度缓解/疾病清除作为理想的治疗终点，需涵盖临床缓解、内镜下愈合和组织学愈合三个维度，以实现最大化的疾病控制。

明确了追求深度愈合的治疗目标后， 接下来的关键问题是：何时开始治疗才能最大程度地实现这一目标？ 答案在于识别并抓住疾病早期的“机会窗”。 UC起病初期炎症活跃，是治疗反应最佳的关键窗口期，若疾病进展导致并发症（如肠道狭窄），治疗效果将大打折扣，甚至需要外科干预。因此，把握早期窗口、及时启动分层治疗策略至关重要。

对于轻-中度活动性UC患者来说，5-ASA（美沙拉秦）是全球各大指南一致推荐的一线治疗药物^6，7。在真实世界中，5-ASA也是主流的治疗方案，丹麦全国登记研究显示，91%-100%的UC患者起始治疗首选5-ASA类药物⁸（图1）。美沙拉秦上市时间较长，其疗效与安全性已经经过了大量临床实践的充分验证^9，10，在预防结直肠癌方面，也积累了较为丰富的循证医学证据，为临床应用提供了有力支持¹¹，作为维持缓解期的优选药物，也只需将其日剂量从诱导期的4-4.5g降至维持期的1.5-2g即可。一项重要临床研究数据显示：即使是广泛性结肠炎患者，使用美沙拉秦（3g/天）也能达到21.8%的疾病清除率（即深度缓解）¹²（图2）。

图1 欧洲UC患者起始药物治疗的5年累积使用率

图2 美沙拉秦可促进轻-中度UC患者的病情清除

中-重度活动性UC患者应采用“加速升级治疗”方案：激素与生物制剂可平行选择，在5-ASA治疗失败后可早期使用生物制剂^13，14。生物制剂诱导初期通常联合使用美沙拉秦，利用美沙拉秦起效迅速的特性在生物制剂尚未达到有效治疗浓度/发挥充分疗效的数周至数月内，快速遏制炎症、及时改善临床症状、阻断疾病进展、改善长期预后，弥补生物制剂的起效延迟的问题。

通过早期积极的分层治疗策略， 许多UC患者能够成功诱导缓解并维持疾病控制。然而，在长期维持缓解后， 患者可能产生“是否可以停药”的疑问。对于溃疡性结肠炎患者，停药需极其慎重，通常不建议停止治疗。研究显示，停药后1年内，15%-60%的患者会复发¹⁵，且不同药物停药风险各异：抗TNF制剂等药物停药后可能因免疫原性导致再治疗失效；5-ASA安全性好，重启治疗通常有效，停药相对可行但仍需个体化评估。

若患者坚持停药，必须同时满足以下条件：①获得客观的疾病缓解；②评估疾病活动程度，无高风险因素¹⁶；③患者有强烈停药意愿且充分理解并接受复发风险。停药决策需基于全面深度评估及医患共同决策，停药后必须严密随访（如每3个月），症状复发立即重启治疗。

上述关于治疗启动时机、药物选择以及停药风险的原则，最终都需要落实到具体的患者管理中。下面这个典型案例，生动诠释了如何基于疾病特征、患者个体因素以及药物特性综合权衡，制定精准的个体化治疗方案：

一位59岁男性患者，肥胖且存在吸烟史及缺血性贫血，2000年诊断为UC，病情活动显著，每日血便约10次，并伴有IBD相关性关节炎，且因关节炎无法站立，丧失工作能力，急需恢复工作。患者正在服用泼尼松龙25mg/日及美沙拉秦3g/日，存在激素依赖，既往对生物制剂治疗均出现继发性失效。鉴于此，经与患者充分沟通治疗风险后，选择了起效相对较快的JAK抑制剂进行治疗。具体方案为：诱导期联合使用JAK抑制剂（30mg/日）及高剂量美沙拉秦局部治疗（4.5g/日），治疗半年后维持治疗采用JAK抑制剂（15mg/日）、美沙拉秦（3g/日）。治疗后患者临床症状及粪便钙卫蛋白水平均获得显著改善，并成功恢复了日常工作能力。（图3）

图3 患者治疗前后内镜检查情况对比

上述案例提示，IBD的个体化治疗需基于多维度因素综合决策。在药物选择过程中，首先需评估疾病相关特征，包括活动度、病变范围、严重程度、肠外表现（类型与严重度）及既往治疗反应模式；同时需考量患者特异性因素，如年龄、合并症、生育计划、职业需求与生活诉求、个人治疗偏好等；最后还需权衡药物特性以及经济负担与可及性。唯有系统整合这些关键维度，才能为患者制定精准且安全的个体化治疗方案。

溃疡性结肠炎的管理核心在于精准把握治疗时机与强度，并在医患合作下实现长期获益。5-ASA作为经典基石药物不可或缺：在轻中度活动期，5-ASA是一线首选且局部应用可显著增效，避免过度治疗；在中重度活动期，5-ASA起效迅速的特性使之成为生物制剂或JAK抑制剂诱导初期关键的“桥梁”药物，快速控制炎症、弥补高级疗法起效延迟；在维持期，基于其明确的结直肠癌预防循证证据及长期安全性，5-ASA可作为维持治疗的优选主力。因此，在疾病管理的不同阶段，恰当使用5-ASA是实现有效疾病管理、避免过度治疗或治疗不足、保障患者长期获益的核心策略。

*仅供医疗卫生专业人士阅读

参考文献：