【衡道丨病例】基底细胞癌（Basal cell carcinoma, BCC）如何诊断？

病例一

病史摘要：

患者女性，66岁，面部皮肤肿物3年多。

大体描述：

灰黑组织一块，直径0.6cm。

镜下形态：

肿瘤细胞位于真皮层，边界不清，呈巢团分布，浸润性生长。

外周细胞栅栏状排列。

肿瘤细胞呈基底细胞样，形态均一，核/质比高，见较多核分裂象。

肿瘤细胞呈基底细胞样，形态均一，核/质比高，见较多核分裂象。

免疫组化：

AE1/AE3

P40

34βE12

BCL-2

CD10

Ber-EP4

Ki67

CK20

免疫组化汇总：

AE1/AE3（+）、P40（+）、34βE12（+）、BCL-2（部分+）、Ber-EP4（弱+）、CD10（局灶+）、CD34（血管+）、Ki67（约40%+）、CK20（-）、SYN（-）、CD56（-）。

病理诊断：

“面部肿物”真皮内见异型细胞巢，结合免疫组化标记结果，符合基底细胞癌，肿瘤紧邻两侧切缘，基底部未见病变累及。

 病例二

病史摘要：

患者男性，65岁。

大体描述：

“右腿皮肤肿物”带皮肤组织一块，大小2.0×1.5×1.5cm，皮肤中央切面见一灰白结节，直径约1.2cm，高出皮面0.3cm，切面灰白、实性，质中，界尚清。

镜下形态：

位于表皮下方，边界不清。

肿瘤细胞呈巢团状分布，与周围间质有明显的收缩间隙。

肿瘤细胞呈巢团状分布。

外周细胞栅栏状排列，与周围间质有明显的收缩间隙。

肿瘤细胞呈基底细胞样，形态均一，核/质比高，见明显核分裂象。

免疫组化：

P40

P63

BCL-2

Ber-EP4

CK20

Ki67

免疫组化汇总：

Ber-EP4（+）、CD10（非特异性间质+）、P40（+）、P63（+）、BCL-2（部分+）、Ki67（约40%+）、CK7（+）、CK20（-）、CEA（-）、EMA（-）。

病理诊断：

“右腿皮肤肿物”基底细胞癌。

 基底细胞癌（Basal cell carcinoma, BCC）

定义：

基底细胞癌（BCC） 是起源于表皮细胞或毛囊干细胞的癌家族。有许多形态学类型，共同点是具有由深染核和胞浆少的肿瘤细胞组成的基底样细胞巢。

ICD-O编码：

8090/3

亚型：

①浅表型基底细胞癌

（Superficial basal cell carcinoma）

临床常表现为缓慢扩大的鳞屑性红斑，大小不一，从几毫米到超过10cm。病变与表皮相连，呈芽蕾状向真皮浅层延伸，肿瘤细胞呈基底细胞样。

②结节型基底细胞癌

（Nodular basal cell carcinoma）

最常见的亚型，约占75%，常表现为粉红色丘疹。镜下可见界限清楚、大小不一的巢团，巢团周边细胞呈栅栏状排列，肿瘤团块与间质之间可见收缩裂隙。包括4个亚型：色素型基底细胞癌（pigmented BCC）、角化型基底细胞癌（keratotic BCC）、囊性基底细胞癌（cystic BCC）、结节囊性基底细胞癌（nodulocystic BCC）。（第5版WHO更新：把色素型基底细胞癌归入结节型基底细胞癌的一种亚型。）

部分肿瘤巢团内部可见淀粉样物沉积

少数情况下，肿瘤巢团内部出现腺样或筛状结构，类似腺样囊性癌，或呈印戒细胞样

③微结节型基底细胞癌

（Micronodular basal cell carcinoma）

肿瘤呈多发微小巢团（直径<0.15mm），微小巢团成分>50%。小巢团离散分布，大小相对一致，浸润真皮深层和皮下。

④浸润性基底细胞癌

（Infiltrating basal cell carcinoma）

肿瘤巢团呈不规则岛状、锯齿状或条索状，向真皮深层浸润性生长。

⑤硬化型/多形性基底细胞癌

（Sclerosing/morphoeic basal cell carcinoma）

基底样细胞排列成角或条索，周边栅栏排列不明显，缺乏收缩裂隙，间质丰富、致密伴胶原化。

⑥鳞状细胞基底细胞癌

（Basosquamous carcinoma）

具有基底细胞癌和鳞状细胞癌两种成分，可能包含两者的过渡区。

左侧是鳞状细胞癌成分，右侧是基底细胞癌成分，两者均表现为浸润性生长，中间似有过渡态

⑦基底细胞癌伴肉瘤样分化

（Basal cell carcinoma with sarcomatoid differentiation）

肿瘤具有基底样上皮成分和肉瘤样间质，后者可能包括多形性未分化肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤和/或横纹肌肉瘤等。

基底样细胞巢被恶性间质成分包绕，间质内细胞丰富，呈梭形、肉瘤样

⑧基底细胞癌伴附属器分化

（Basal cell carcinoma with adnexal differentiation）

肿瘤可向皮肤附属器成分分化，包括毛囊、皮脂腺和汗腺。

基底细胞癌伴毛母细胞分化，肿瘤巢团内部可见类似毛母质瘤的影细胞

基底细胞癌伴毛囊分化，基底细胞巢团内可见类似毛囊漏斗部结构

基底细胞癌伴皮脂腺分化，肿瘤内可见散在多空泡状皮脂腺细胞

⑨纤维上皮型基底细胞癌

（Fibroepithelial basal cell carcinoma）

又名Pinkus纤维上皮瘤，相对罕见，女性相对多见。大体表现为单发结节，肿瘤生长缓慢。镜下可见基底样细胞条索从表皮向下延伸，相互吻合成网，基底细胞条索之间为纤维样基质。

基底细胞癌（BCC）按复发风险分层

临床特点：

1、最常见的皮肤恶性肿瘤（约占80%），浅肤色人群发病率高。

2、好发人群：中老年人（40岁以上），随年龄增长而增加。

3、好发部位：常见于人体日光暴露部位；头面和躯干（约占80%）。

4、病因：紫外线照射是最重要的危险因素；少数与遗传有关 ，最常见基底细胞痣综合征。

5、临床表现多样，最常表现为丘疹或小结节，可伴糜烂或溃疡，也可表现为红斑状斑片，有时可出现色素沉着。

形态学表现

所有类型的BCC 都以具有深染核和少量细胞质的基底样肿瘤细胞为特征。凋亡细胞在巢中很常见。基质改变包括纤维黏液样变、钙化和淀粉样蛋白沉积等。

发病机制

Hedgehog信号通路负责调节细胞生长，该通路激活导致BCC的发展。最常见的是通过抑制跨膜蛋白PTCH或激活SMO，导致异常的hedgehog通路的激活。各种驱动基因包括 PTEN，MYCN，PPP6C，GRIN2A，GLI1，CSMD3，DCC，PREX2，and APC 。

免疫组化

• p40、p63 和 CK5/6强表达
• BCL2 和 CD10 弥漫性阳性
• AR局灶性表达 
• EMA、CEA 和 CK20 呈阴性

分子特征

PTCH1的杂合性缺失和TP53的失活分别见于58-69%和40-65%的散发性病例中。

鉴别诊断：

1.毛母细胞瘤：

2.基底样鳞状细胞癌：

鳞状细胞基底细胞癌亚型要注意与基底样鳞状细胞癌进行鉴别，后者EMA阳性，Ber-EP4阴性或偶尔阳性。

3.皮脂腺癌：

基底细胞癌伴附属器分化亚型向皮脂腺分化时，要注意与皮脂腺癌进行鉴别，后者EMA、AR和adipophilin强阳性，Ber-EP4阴性。

治疗

对于浅表肿瘤或不能耐受手术的患者，可以使用局部或非手术方法。对于侵袭性组织学肿瘤，或发生在高危区域的肿瘤，采用莫氏显微外科手术或切除术进行治疗。对于局部晚期或转移性肿瘤，或有遗传易感性的患者，需要使用hedgehog抑制剂进行治疗。

预后

大多数单纯切除后可治愈。发展缓慢，具有局部浸润和破坏特性，很少转移。如有转移，最常见淋巴结、肺、骨。部分可与黑色素瘤并发（碰撞瘤或黑色素瘤转移到BCC）。

参考文献及书籍： 

1.《WHO Classification of Skin Tumours》5th Edition.

2. Murgia G, Denaro N, Boggio F, Nazzaro G, Benzecry V, Bortoluzzi P, Passoni E, Garrone O, Marzano A. Basosquamous Carcinoma: Comprehensive Clinical and Histopathological Aspects, Novel Imaging Tools, and Therapeutic Approaches. Cells. 2023 Nov 30;12(23):2737.

3. Kim DP, Kus KJB, Ruiz E. Basal Cell Carcinoma Review. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Feb;33(1):13-24.

4.《Diagnostic Histopathology of Tumors, Fifth Edition》

5.《McKee's Pathology of the Skin, 4th Edition》

6.《皮肤病理学》