【大咖"彤"行】田新平教授：2024版指南如何优化甲氨蝶呤应用？
2025-03-28 MedSci原创 MedSci原创 发表于上海
作为风湿治疗领域的基石药物，甲氨蝶呤（MTX）历经五十多年的临床验证与创新突破，从传统口服制剂到预充剂型的引入，始终致力于为患者提供更卓越的治疗选择。 值此之际，特别推出【
Q1：围绕24版指南，您认为哪些主要推荐内容值得详细解读，便于去理解和掌握这些更新要点？ 点击视频观看采访详细内容 田新平教授：2024版指南对类风湿关节炎的早期诊断、影像学检查、治疗原则、随访监测、治疗方案制定、药物治疗及患者管理等方面进行了全面更新和详细阐述。指南强调早期诊断的重要性，建议结合临床表现、实验室检查和影像学检查综合判断，以做出准确诊断。推荐采用1987年ACR分类标准和2010年ACR/EULAR联合分类标准进行诊断1。影像学检查中，超声和MRI在早期诊断和疾病评估中的重要性被特别强调，尤其是超声在国内的广泛应用。指南还提到PET-CT的辅助诊断作用。 在治疗原则上，指南重申早期规范治疗和达标治疗的重要性，结合国际最新疾病活动度评分标准更新了Boolean 2.0缓解标准2，并建议根据病情活动度制定个体化治疗方案。治疗方面，指南明确首选甲氨蝶呤单药治疗，强调其核心地位3，同时指出生物制剂和小分子靶向药物的合理应用4。对于糖皮质激素，仍建议短期小剂量使用，并严格限制剂量和疗程5。此外，指南对二线药物治疗策略、药物减停、健康饮食、心理支持和生活方式调整等进行了详细推荐，特别强调多学科协作的重要性，以应对类风湿关节炎患者可能出现的多脏器损害。 总体而言，2024中国类风湿关节炎诊疗指南结合国际先进理念和国内实际情况，为国内类风湿关节炎的规范诊治提供了科学实用的指导，有助于提升诊治水平，改善患者预后，降低致残率。 不可撼动的首选药物 Q2：2024版指南在甲氨蝶呤推荐上有哪些重要更新？您怎么看待甲氨蝶呤仍然是类风湿关节炎治疗的首选药物？ 点击视频观看采访详细内容 田新平教授：甲氨蝶呤作为国际公认的类风湿关节炎治疗首选药物6，具有不可撼动的地位。在中国，2024中国类风湿关节炎诊疗指南再次强调其核心价值，推荐其作为贯穿RA治疗全程的锚定药物，这一建议基于多项长期随访研究，如 ESPOIR队列研究，证实其在诱导缓解、长期维持治疗及联合生物制剂治疗中的基石作用。 对MTX存在使用禁忌或无法耐受的患者，基于目前的循证医学证据，指南给出的一线治疗建议与EULAR相同，即可选用来氟米特或柳氮磺吡啶。指南对各种传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）的作用机制、常用剂量、常见不良反应作出了详细说明，并以表格形式呈现，方便临床医师参考7。 尽管生物制剂和小分子靶向药物在临床广泛应用，但甲氨蝶呤凭借其诱导缓解能力强（单药缓解率可达30%～40%）8、9 、延缓关节破坏、长期安全性好、副作用可逆、价格亲民且具有卫生经济学优势等特点，依然是RA治疗的基石。 MTX的安全性可控，常见副作用可通过成熟管理方案有效预防和治疗10。MTX具有显著的经济学优势，年治疗费用低且医保覆盖广泛，适合长期用药。在联合治疗中，MTX可显著增强生物制剂的疗效，降低抗药抗体产生率，并减少激素依赖11。全球权威指南均一致推荐MTX作为RA治疗的首选方案。其多靶点调控机制使其难以被单一靶点药物取代，且在适应症拓展方面也展现出巨大潜力。 Q3：在临床实践中，甲氨蝶呤的应用有哪些成功案例？预充针在确保疗效稳定性方面有哪些优势？预充针如何提高患者的治疗依从性？ 点击视频观看采访详细内容 田新平教授：甲氨蝶呤在RA治疗中发挥着重要作用，许多患者使用后关节症状明显缓解，生活质量提高12。它不仅能改善症状，还能延缓病情进展，长期使用可减缓影像学上关节破坏的速度。在一些临床案例中，长期使用甲氨蝶呤的患者在影像学检查中显示出关节破坏的进展明显减缓。对于那些对甲氨蝶呤反应不佳的患者，医生可以通过调整剂量、改变给药方式，或者联合使用生物制剂或其他靶向药物，制定个体化的治疗方案13。甲氨蝶呤在联合治疗中地位重要，能与其他药物配合使用。 预充针剂型操作简单，患者可在家自行注射，不受饮食限制，适应患者生活节奏，且减少胃肠道刺激，提高患者依从性，尤其适合有胃肠道疾病的患者，有助于更多患者从这一经典药物中获益。 核心地位将继续巩固 Q4：如何有效推广2024版指南，确保医生能够及时掌握最新推荐？ 点击视频观看采访详细内容 田新平教授：为确保医生掌握新版指南内容，我们采取了多渠道推广和工具化落地措施。首先，通过权威平台、医学期刊发表指南全文，并借助新闻媒体广泛推送，确保信息广泛传播。其次，组织全国性和地区性巡讲活动，邀请专家解读更新内容并结合临床病例讨论，帮助医生理解和应用指南。此外，制作简明诊疗流程图，方便医生快速掌握关键推荐内容。在传播方式上，利用线上学术平台、社交媒体和在线会议发布指南全文、专家解读视频及要点，并制作摘要手册和用药流程图免费发放。 同时，可以开发甲氨蝶呤用药APP或小程序，自动生成推荐剂量，提供治疗监测表和用药日记模板，规范提醒患者随访，便于医患沟通，提升指南的可及性和实用性。 Q5：甲氨蝶呤的皮下注射方式在确保疗效的稳定性方面具体有哪些优势？如何提高患者使用甲氨蝶呤进行治疗的依从性？ 点击视频观看采访详细内容 田新平教授：甲氨蝶呤皮下注射在10~15毫克剂量下，生物利用度高于口服，分别为口服的1.2倍和1.14倍14。口服需1～2小时达峰浓度，而皮下注射仅需30分钟15，对急性关节炎患者症状缓解更快16。 从治疗的增效上看，相比口服，MTX更换为皮下注射后，药物在红细胞中存活时间更长，抗风湿作用更强17，ACR20应答率提高三倍以上，有效控制炎症18。预充针剂型6周内可显著改善临床症状，12周达标率可达74%，早期抑制疾病进展，防止关节破坏19。 从安全耐受性和长期疾病控制看，同等剂量下，皮下注射较口服胃肠道不良反应更轻，耐受性和依从性更好20。中国Ⅲ期研究证明，美泰彤®整体不良反应更低，胃肠道不良反应明显低于口服，患者耐受性、依从性更好21。而且药物保留率更高，如果口服效果不好或者受不了副作用，换成美泰彤®后，第一年有83%的人能坚持用，第二年也有75%的患者能坚持使用22，有利于长期疾病控制。 从生物制剂的联用来看，早期联合甲氨蝶呤的皮下注射类型使患者的受益更大，早期联合皮下注射甲氨蝶呤可显著降低疾病活动度和抗药物抗体生成率23，如联合阿达木单抗可降低抗体生成率68.4%24，有效抑制骨破坏进展。皮下注射疼痛感低于肌肉注射，患者更愿给药25，每周一次自行注射降低就医成本，提高治疗信心和依从性。 这些特点综合起来，增加了患者对治疗的信心，提高了患者治疗的长期依从性。我们可以预期，随着预充针在中国的广泛应用，甲氨蝶呤在类风湿治疗中的核心地位将会得到巩固。 小结 2024中国类风湿关节炎诊疗指南为RA的规范诊治提供了全面而详细的指导。甲氨蝶呤作为RA治疗的核心药物，其地位在新版指南中再次得到强调。通过优化给药方式（如皮下注射预充针）和推广多渠道教育，指南旨在提升RA治疗的规范化水平，改善患者预后，降低致残率。未来，随着预充针等创新剂型的广泛应用，甲氨蝶呤在RA治疗中的核心地位将进一步巩固，为患者带来更多临床获益。 参考文献 1.Berglin E, Dahlqvist S R. 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