山穷水尽！粗大右冠内巨大血栓该如何处理？

病例介绍

患者男性，40岁。

主诉：反复胸闷5天，再发加重11小时。

既往史：有高血压病史3年，未规律服用降压药治疗，无其他病史。

危险因素：吸烟，肥胖，BMI 30。

心电图：II、III、aVF ST段弓背向上抬高。

辅助检查：肌钙蛋白，心肌酶阳性。

入院诊断

1. 冠心病、急性下壁ST段抬高型心肌梗死、Killip Ⅰ级

2. 高血压3级 很高危组

治疗策略

手术策略：有急诊PCI指征，由急诊科启动绿色通道，直接送介入室手术。

手术目标：以开通血管，挽救存活心肌为主。

溶栓策略：拟急诊PCI血运重建，术前未考虑溶栓计划。

抗栓治疗：术前予以阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg抗血小板治疗。

冠脉造影

如下：

手术过程

导丝通过及球囊扩张。

血栓抽吸。

山穷水尽。

柳暗花明。

经过血栓抽吸导管反复抽吸，患者血流恢复TIMI 3级，但是右冠脉中段仍存在少许血栓影，反复抽吸均无法顺利抽出。

通过指引导管，注射TNK冠脉内溶栓后下台。拟充分抗血小板，抗凝治疗后，择期植入支架。

术后一周复查：

右冠脉中远段存在固定狭窄，血栓完全消失。

按照原计划，在右冠脉植入支架治疗。

患者3天后顺利好转出院。

心得与小结

1. 患者为典型冠心病，心肌梗死患者，患者年轻，肥胖，生活习惯不良，血压控制不佳，胸痛11小时后就诊，综合上述不利因素，患者入院后血栓负荷极其严重，导致手术一度陷入僵局，血栓过大，6F血栓抽吸导管负压吸力不够，无法顺利抽出血栓。

2. 术中使用球囊扩展，抗凝、抗血小板药均无法使血栓溶解，如果直接植入支架，势必把血栓挤向冠脉远端微循环，导致患者PCI术后无复流，导致大量心肌坏死。

3. 术中使用导引延升导管作为支撑，送入右冠脉JR 4.0指引导管到达右冠脉中段，直接抽吸血栓，将大量血栓抽吸出来，继续使用6F血栓抽吸导管到达右冠脉远端抽吸大量小血栓后，巩固TNK冠脉内溶栓，患者右冠脉血流恢复TIMI 3级，完成手术。

4. 充分抗血小板，抗凝1周后，再次行择期PCI术完成最终右冠脉血运重建。