单孔胸腔镜手术后镇痛策略：三种神经阻滞的比较

近年来肺癌的发病和死亡率显著上升，2022年统计发现肺癌在所有恶性肿瘤中的发病率和死亡率位居第一，目前『胸腔镜下肺叶切除术』是早期肺癌患者首选的手术方式。

随着人们对舒适化医疗的不断探索，单孔胸腔镜手术技术出现，这大大减轻手术创伤对胸壁肌肉和神经的损伤，减轻患者的炎症及应激反应从而减轻疼痛。

然而由于引流管的刺激，患者在术后仍会出现『中重度疼痛』，特别是在术后最初的24小时内。术后镇痛不充分会使患者不能有效地咳痰，从而增加呼吸并发症的风险，影响术后恢复。

相应的镇痛策略和技术已成为研究的焦点，阿片类药物虽是治疗胸部术后疼痛的主要方法，但同时也伴有恶心、呕吐、呼吸抑制和尿潴留等副作用。区域麻醉技术的选择，如肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞，不仅可以有效缓解胸腔镜后疼痛，还有助于减少阿片类药物的剂量，从而减轻相关的副作用。

最近Journal of cardiothoracic surgery 发表了一篇单孔胸腔镜肺手术后肋间神经阻滞(ICNB)、超声引导下椎旁神经阻滞(PVB)和硬膜外阻滞(EB)的镇痛效果比较的文章，以寻找出最佳的阻滞镇痛方式。

这是一项前瞻性、随机对照研究，由2020年10月至2022年1月胸外科住院患者行单孔胸腔镜肺外科手术的120名受试者组成。在这些参与者中，90例为肺叶切除术，9例为节段切除术，21例为肺楔形切除术。所有参与者均签署书面知情同意书，并进行随机分组。

研究纳入标准

(1)年龄在20 - 75岁之间；

(2)术前ASA分级I-II级；

(3)BMI＜30 kg/m2；

(4)患者知情同意并愿意参与本研究。

研究排除标准

(1)对麻醉药物过敏；

(2)合并凝血功能障碍和严重感染；

(3)严重心脏病、肝肾功能不全；

(4)慢性疼痛、精神障碍、长期使用阿片类药物；

(5)在手术过程中需要转开胸手术。

研究方法

将120例单孔胸腔镜肺手术患者随机纳入ICNB组、PVB组和EB组。ICNB组手术结束前在胸腔镜直视下行ICNB, PVB组和EB组分别在全麻后行PVB和EB。所有组术后均采用患者自控静脉镇痛(PCIA)。

在术前访视时告知患者如何使用患者控制的静脉镇痛(PCIA)装置进行疼痛管理，如何使用视觉模拟评分表（VAS）评估休息和咳嗽期间的疼痛水平。

患者入室接受BIS、ECG、SPO2和ABP的持续监测，采用舒芬太尼0.5µg/kg、丙泊酚1.5 - 2.0 mg/kg、阿曲库铵 0.2 mg/kg诱导全身麻醉。行纤维支气管镜引导下双腔气管插管。术中吸入1.5%七氟烷、静脉泵注右美托咪定和舒芬太尼（泵注速度为0.5µg/kg/h）维持麻醉深度。根据麻醉深度和血压调整药物剂量。

术中潮气量维持6 ml/kg，呼吸频率为12-15次/分，手术开始时进行单侧肺通气，调整通气频率和潮气量，使呼气末二氧化碳压力(PETCO2)维持在35-45mmHg。所有手术均在腋前线和腋中线之间的第5肋间隙处做3-4cm切口用做孔镜通道。

超声引导下椎旁神经阻滞:在T4-5水平向椎旁间隙注射含有0.375%罗哌卡因的注射液20ml。

硬膜外阻滞:正中T4-T5间隙穿刺给药，到位后给予3ml 0.375%罗哌卡因，术中罗哌卡因以4 - 5ml/h连续输注给药，手术结束前给予2mg吗啡负荷剂量。

肋间神经阻滞:手术结束前在手术侧第3 - 7肋间隙各肋间隙内注射0.375%罗哌卡因4ml。

术后给予患者自控静脉镇痛(PCIA)，镇痛泵配置如下:100µg舒芬太尼＋10 mg阿扎司琼＋生理盐水=100 ml。镇痛泵输注速率1 mg/h，单次剂量2 ml，锁定时间15 min。

研究指标

术中舒芬太尼剂量、麻醉苏醒时间（术后从停止镇静镇痛药物到完全恢复自主意识）、术后插管时间（手术结束到拔出气管导管）、神经阻滞手术时间（神经阻滞开始到结束）、术后各时间点(0、2、4、8、24、48 h)静息及咳嗽时VAS评分、距首次PCIA时间、术后24 h内有效按压次数、抢救镇痛干预次数及副作用。

研究结果

与ICNB组比较，PVB组和EB组术中舒芬太尼用量较低，麻醉苏醒时间和术后插管时间明显缩短，但神经阻滞操作时间较长，术后24 h内静息和咳嗽VAS评分较低(p值均＜0.05)。

相反静息和咳嗽24 h VAS评分差异无统计学意义(p值均＞0.05)。PVB组和EB组首次PCIA时间、有效按压次数、术后24小时抢救镇痛次数均显著优于ICNB组(P < 0.05)。EB组不良反应发生率较高(P < 0.05)。

研究结论

单孔胸腔镜肺手术后PVB和EB的镇痛效果优于ICNB，PVB的副作用和并发症更少，且更安全、更有效，下面总结三种神经阻滞方法的优劣。、

硬膜外麻醉优点是与阿片类药物联合使用可提供更好的镇痛效果，减少呼吸系统并发症，如肺不张和肺部感染。具有较好的神经阻断作用，缺点是恶心、呕吐等胃肠道反应的发生率明显增高，可能导致脑脊液漏、硬膜外血肿、硬膜外感染和脊髓损伤等并发症。禁忌症是脊柱畸形、神经系统疾病或胸椎解剖结构变化，脓毒症和凝血功能障碍。

超声引导下椎旁神经阻滞优点是可有效阻断胸脊神经交感神经的分支，提供与胸段硬膜外阻滞相当的镇痛效果，术后尿潴留、恶心、呕吐、低血压、肺部感染等并发症发生率低。缺点是可能出现局部血肿、严重低血压和气胸。

肋间神经阻滞优点是可以阻断手术切口附近的肋间神经。缺点是镇痛时间短在6-8小时，需要反复给药或使用阿片类药物来维持术后镇痛。

综上所述，肋间神经阻滞虽然简单、安全，但镇痛效果较差。硬膜外阻滞技术镇痛效果较好，但其操作过程复杂，并发症和副作用较多。超声引导下胸椎旁阻滞不仅可以产生有效的疼痛管理，而且可以减少整个术中镇痛药物的使用，对于胸外科手术后的疼痛控制更有前景。

参考文献:

Shen L, Ye Z, Wang F, Sun GF, Ji C. Comparative analysis of the analgesic effects of intercostal nerve block, ultrasound-guided paravertebral nerve block, and epidural block following single-port thoracoscopic lung surgery. J Cardiothorac Surg. 2024 Jul 1;19(1):406.