患者视角下不同抑郁药的疗效及依从性

在抑郁症治疗中，患者的主观体验不仅直接反映药物疗效，更影响了治疗依从性。本文分别从全球患者抑郁药物体验^[1]与中国抑郁患者停药原因^[2]切入，揭示了不同抗抑郁药在患者视角下的疗效差异及依从性背后的核心因素。

患者对药物的主观体验

患者对药物的接受度往往始于主观感受，这在常用抗抑郁药中体现得尤为明显。对9 种常用抗抑郁药(包括西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、文拉法辛、度洛西汀、安非他酮、米氮平)进行整体满意度分析可知：安非他酮（3.8 分）的整体满意度最高，西酞普兰和文拉法辛均为3.7 分紧随其后，而度洛西汀（2.9 分）和帕罗西汀（3.06 分）评分相对较低。进一步分析发现，这种满意度的差异与药物带来的副作用密切相关。部分副作用影响如下：

• 情感相关副作用：情感相关副作用对满意度的影响最为突出。其中，自杀倾向、易怒、情感迟钝、认知障碍和停药反应都与满意度呈强负相关，情感迟钝尤为显著，可使满意度评分降低0.89 分。具体来看，舍曲林、帕罗西汀等 5-羟色胺能药物中，有26%-32% 的患者会出现情感迟钝，即对喜怒哀乐的反应减弱，而安非他酮的情感迟钝发生率仅为 4%。同时，5-羟色胺能药物（尤其是SSRI）的情感迟钝报告率显著高于非 5-羟色胺能药物，在调整混杂因素后，非5-羟色胺能药物使用者报告情感迟钝的几率更低（OR 0.27）。另一项纳入669名正在接受抗抑郁药物治疗的抑郁患者网络调查也得到一致的结论^[3]。

• 性功能障碍方面：不同药物由于作用机制不同，对性功能的影响不一，数据显示^[4]：使用SSRIs的患者存在性功能障碍的比例为70%，使用SNRIs或TCAs者的这一比例为40%-45%。与其他抗抑郁药物相比，安非他酮凭借其独特的作用机制（通过对去甲肾上腺素和多巴胺再摄取的调节来影响性生活），成为了目前循证充分、对患者性功能影响小的一类抗抑郁药。

• 镇静方面：镇静作用通常与GABA受体、5-HT受体等抑制相关，如米氮平（58.8%）和西酞普兰（52%）的镇静报告率高，而安非他酮作用机制与这些受体无关，因此镇静作用较小。与其他抗抑郁药物相比，安非他酮在临床实验中显示出更低的镇静发生率。这意味着患者在使用安非他酮时，可以避免因药物而引起的嗜睡和注意力不集中等问题，有助于维持日常生活和工作的正常状态。美国的一项调查研究显示，安非他酮在所有新型抗抑郁药中嗜睡发生率最低，300mg的盐酸安非他酮缓释片嗜睡发生率与安慰剂相当。

综上，从不同类型药物的表现来看，非5-羟色胺能药物（如安非他酮、米氮平）因较少引发情感迟钝（OR=0.27），更易获得患者认可。在总体满意度上，非 5-羟色胺能药物中的安非他酮满意度最高，且这类药物的总体满意度显著高于SSRI 和 SNRI。

 患者依从性的影响因素

患者停药行为背后存在鲜明的主观逻辑。中国患者自发停药的三大原因中，36.1% 因担心长期副作用，34.2% 认为 “无需长期用药”，30% 误判 “已完全治愈”。这种认知偏差在高学历群体中尤为突出：研究生及以上学历患者的停药率（4.7%）是依从组（1.6%）的近 3 倍，他们虽具备信息获取能力，却常因对疾病慢性特征的误解而中断治疗。

症状特征也影响着患者的依从性。抑郁情绪、哭泣、循环系统不适等症状与停药正相关，这类患者更易因躯体不适或情绪波动质疑药物效果；而精神运动迟滞、情绪反应性改善等症状则与依从性正相关，提示患者可能因感知到症状缓解而坚持治疗。此外，吸烟行为会使停药风险增加36.5%。

不同类型药物的停药率数据^[1]显示，帕罗西汀（28.0%）、文拉法辛（31.2%）、度洛西汀（28.0%）的报告率较高，安非他酮则无停药反应报告。

由此可见，抗抑郁药的副作用是影响抑郁症患者服药依从性的主要因素。从现有抗抑郁药的实际疗效来看^[5]，约三分之二的患者可能对药物治疗的净获益不满意，他们期望更高的有效率，同时也希望减轻治疗负担（如减少副作用）。

综上所述，患者视角下，抑郁症治疗的有效性不仅是症状缓解，更包括对生活质量的保留。临床实践中，需正视情感迟钝等副作用的影响，结合患者对药物的接受度选择合适的治疗方案，提升长期依从性。

参考文献：

1.Camino S, Strejilevich SA, Godoy A, et al. Psychol Med. 2023 Jul;53(9):4004-4011.

2.Zhu Y, Wu Z, Sie O, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2020 Jan 10;96:109755.

3.Goodwin GN, Price J et al. J Affect Disord. 2017 Oct 15,221:31-35.

4.Winter J, Curtis Ket al. Expert Opin DrugSat 2022Apr 19:1-18.

Sahker E, Furukawa TA, Luo Y, et al. BMJ Ment Health. 2024 Jan 8;27(1):e300919.