异常扩张的右冠脉内大量血栓，抽吸结合冠脉内溶栓恢复血流

病例资料

患者男性，38岁，因阵发性胸痛2日，加重4小时入院。

患者入院前2日无诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，伴大汗，外院心电图呈二度房室阻滞，因胸痛持续2小时自行缓解，未住院治疗。入院前4小时胸痛再发，向左肩背、左上肢放射，伴多汗，含服硝酸甘油症状持续不缓解。

危险因素：吸烟史20年，20余支/日。

辅助检查

心电图检查示窦性心律，心电轴左偏，V₁呈QS型伴ST段抬高，III、aVF呈QS型。

心肌标志物：

cTnI 5.07ng/ml（+）

CK-MB 10.33ng/ml（+）

Myo 37.9ng/ml（-）

NT-proBNP 247pg/ml

临床诊断

冠心病

急性下壁ST段抬高型心肌梗死

心功能Ⅰ级（Killip分级）

心律失常

冠脉造影

前降支近-中段巨大动脉瘤样扩张，血流TIMI 2级；D1近段动脉瘤流TIMI 2级；回旋支近-远段、高位OM瘤样扩张，血流TIMI 2级。右冠脉近段完全闭塞，血流TIMI 0级。

治疗过程

6F JL 4.0指引导管，Runthrough NS导丝，由于管腔粗大，导丝不易到位，抽吸导管右冠脉近端血栓抽吸。

3.75×10mm NC球囊6～10atm闭塞段扩张后前向血流没有恢复。

将5Fr.ST 01（5 in 6）子母导管经指引导管至右冠脉近段抽栓血栓后前向血流没有恢复。

经抽吸导管右冠脉中段（闭塞段内）推注尿激酶原20mg。

2.5×15mm球囊扩张右冠脉近中段后造影，远端显影。

再次抽吸导管抽吸。

右冠脉远端显影，下台强化抗凝、抗血小板治疗。

术中抽吸出的大量红血栓。

小结

1. 急性肺动脉栓塞溶栓与标准单独抗凝治疗相比，溶栓治疗可以快速恢复组织再灌注，从而逆转因压力负荷导致的右心衰竭，改善右心功能，预防血流动力学恶化，恢复全身动脉系统灌注压，改善肺毛细血管血流和气体交换，减轻肺动脉和深静脉的血栓负荷。

2. 本病例下肢静脉血栓导致的肺栓塞，血栓多分布面积广，经导管抽吸及肺动脉内药物溶栓达较好效果，因肺小动脉仍残留血栓，术后继续溶栓药物小剂量应用，复查造影见肺动脉血栓完全溶解，较大剂量溶栓剂体现出临床安全性，疗效肯定，后期口服抗凝药物治疗。下肢静脉血栓仍建议定期复查或下腔静脉滤器置入。

3. 冠状动脉扩张可由冠状动脉粥样硬化、川崎病、结缔组织病、血流动力学改变等引起，住CCU期间相关检查未明确冠状动脉扩张原因，因患者急于转出CCU，后续查找冠脉扩张病因未能继续完善！

4. 冠状动脉扩张伴血栓导致的心梗的治疗，术中血栓抽吸困难，更换大导管收效甚微，（术中ACT在243s～312s）经球囊扩张、药物溶栓后血栓才陆续得以抽吸出，无支架植入，患者出血风险为低危、术后及院外长期抗栓治疗，随诊回馈良好。