镇痛案例分析思维进展

一、介绍

奥利维亚是一位45岁的学校教师，她的工作要求她长时间站立。因此，她今天来看医生，抱怨持续性的腰背痛，这种疼痛已经持续了超过3个月，并且对非处方止痛药没有反应。医生进行了疼痛评估，并询问了病史，奥利维亚在视觉模拟量表（VAS）和数字评分量表（NRS）上的疼痛评分均为7分。而且疼痛已经影响她的日常活动、行走、情绪、睡眠以及对生活的整体享受。

1、评估医生应该如何描述奥利维亚目前的疼痛？

温和

适中

严重

在VAS和NRS上的评分均为7，结合报告的日常生活中多个方面的干扰，表明奥利维亚的疼痛可以被描述为严重。

2、讨论

根据美国食品药品监督管理局（FDA）的阿片类镇痛药风险评估和缓解策略（REMS） 教育蓝图，对于疼痛患者的治疗，在初次评估时， 临床医师应^[1]:

收集详细的病史

使用筛查工具评估慢性疼痛的危险因素

使用疼痛评估量表/工具

使用功能评估量表

进行体格检查

评估心理社会因素

此外，确定疼痛的强度、部位和时间特性有助于描述患者的疼痛状况并评估治疗效果。^[2] 急性疼痛评估可以包括^[2]:

VAS

NRS

VAS和NRS评估彼此之间非常一致，并且在评估急性疼痛方面同样敏感。这些评估在提供患者当前疼痛强度的概述方面效果最佳。这些量表也可以用来测量过去24小时或过去一周内最痛、最轻或平均的疼痛。这些量表的范围从0（无痛）到10（最痛）。

对于不希望慢性疼痛进展的患者，在咨询时应考虑与未治疗或治疗不当的疼痛相关的几种后果。这些后果可能包括以下几点^[1]：

立即后果，如生活质量下降、身体功能受损和高昂的经济成本

其他后果可能包括：

身体残疾、恐惧、愤怒、抑郁、焦虑以及降低作为家庭成员、朋友和员工的能力

患者变得过度关注并只专注于减少他们的疼痛，但将疼痛减轻作为治疗的主要目标可能会使患者面临挫折或抑郁的风险，并可能减少他们参与自己护理的程度。

临床医生还应记住，疼痛是主观的，不同患者之间的数字评分可能会有很大的差异。例如，一些人在疼痛评分10分的情况下仍然能够在工作环境中活动，而另一些人在疼痛评分10分的情况下可能连起床都做不到。

二、病例进展

奥利维亚和治疗医师讨论了关于其疼痛管理的下一步，治疗医师向奥利维亚询问了她的疼痛治疗目标。

1、以下哪项是未解决的急性或亚急性疼痛患者的治疗目标？

彻底消除疼痛

限制使用非药物治疗/非阿片类镇痛药

预防慢性疼痛的发展

2、讨论

根据FDA蓝图，应制定全面的治疗计划，并根据个别患者的需求进行个性化定制。该计划应包括可能使用的治疗类型、治疗目标以及所有参与方（包括患者和开药医生）的角色和责任的解释。在治疗开始之前设定现实的期望可以帮助患者实现他们的目标。例如，完全消除疼痛可能是许多患者的不现实或不太可能的目标；预防慢性疼痛的发展则是一个现实的目标。^[1,3]

治疗目标应基于^[1,3]:

预期的疼痛减轻结果

改善由疼痛引起的功能障碍

生活质量的改善

治疗的最小或没有不良反应

有效的治疗计划应包括以下内容^[1]:

治疗目标，包括疼痛和功能障碍改善的程度，当疼痛影响了功能。

治疗计划可能包括的组成部分，包括非药物方法和药物治疗

患者/开药医生/医疗团队的互动，包括患者责任/遵守计划以及开药医生和医疗团队的责任，包括患者监测、功能目标审查计划、间歇性疼痛加剧时使用补充药物，以及患者-临床医生协议的使用。

三、病例进展

1、对于已经有3个月腰背痛的奥利维亚来说，可能的最佳初步治疗选项是什么？

缓释（ER，extended-reease）/长效（A，ong-acting）阿片类镇痛药治疗

即释型（IR，immediated-reease）阿片类止痛药治疗

低剂量布托卡因

非药物干预措施，例如物理治疗

采用非药物干预措施，如体育锻炼和/或物理治疗，是最佳的首选治疗方法。阿片类止痛剂疗法不被认为是亚急性或慢性疼痛的一线治疗方法。鉴于奥利维亚的情况，临床医生还建议使用热/冷敷、经皮电神经刺激（TENS）装置或局部非甾体抗炎药（NSAID），以及伸展运动。

2、讨论

对于亚急性腰背痛，美国疾病控制与预防中心（CDC）建议首先尝试非药物干预，例如运动疗法和/或物理治疗^[3]。 其他类型的非药物干预包括^[3]:

身心练习（如瑜伽、太极、气功）

减肥

心理治疗（例如，认知行为疗法）

基于正念的压力缓解

低水平激光治疗

针灸

按摩

脊椎推拿

当前的医疗指南通常因阿片类止痛剂显著的成瘾性及副作用风险而建议避免使用；非阿片类疼痛管理方法成为大多数腰痛患者的首选方案。然而，这并不意味着患者在开始阿片类镇痛药治疗之前必须使用任何特定的治疗方案。相反，在开始阿片类镇痛药治疗之前，应仔细权衡其预期益处与风险^[3]。

四、病例进展

当奥利维亚回来随访预约时，她声称已经开始增加锻炼并进行物理治疗3个月了。然而，她的疼痛没有减轻，她的活动能力也没有改善。

1、帮助她管理腰背疼痛的下一步是什么？

开始使用IR阿片类镇痛药进行治疗

开始使用文拉法辛（一种抗抑郁药）治疗

开始使用ER/A阿片类镇痛药进行治疗

开始使用丁丙诺啡进行治疗

在这种情况下，奥利维亚可能受益于使用非阿片类镇痛药，例如5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛。根据CDC的建议，对于那些对非药物干预措施反应不充分的患者，这种治疗可能是有用的。

2、讨论

根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的建议，对于亚急性及慢性疼痛，非阿片类镇痛药物疗法是首选。临床医生应根据特定情况和患者的具体状况，最大限度地使用非药物性和非阿片类药物疗法，并且仅在预期治疗收益大于患者风险时才考虑使用阿片类镇痛药物疗法^[3] 。对于对非药物性干预措施反应不充分的患者，临床医生可能需要考虑使用非甾体抗炎药（NSAID）疗法或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛3^[4]：

局部/口服非甾体抗炎药

对乙酰氨基酚

三环和四环类抗抑郁药

SNRI 抑郁症药物

抗癫痫药（如，普瑞巴林/加巴喷丁）

辣椒素和利多卡因贴片

五、病例进展

奥利维亚同意尝试文拉法辛，并继续进行锻炼和物理治疗。然而，在随后2个月随访中，她没有从治疗中获得任何好处。她想知道是否有任何治疗能减轻她的疼痛并帮助她恢复功能，临床医生建议，如果奥利维亚选择开始使用阿片类镇痛药治疗，她应该只能在短期内使用。

1、临床医生和奥利维亚讨论启动阿片类止痛药治疗以帮助奥利维亚管理她的疼痛，目前最好的下一步是什么？

开始治疗并安排每月的随访预约

从低剂量开始治疗，并逐步调整至最佳剂量

在开始之前进行尿液毒理学检测

在开始之前筛查阿片类药物使用障碍（OUD）风险

2、讨论

临床医生应在开始治疗前进行筛查，以确定是否存在阿片使用障碍（OUD）的风险。使用简短的阿片使用障碍风险筛查工具可以帮助识别可能有增加的阿片滥用或OUD风险的患者。

OUD严重程度可以通过满足的标准数量来定义^[4,6]:

轻度：2到3个标准

中等：4到5个标准

严重：6项或更多标准

六、病例进展

结果表明，奥利维亚发展成OUD的风险较低。因此，奥利维亚同意开始使用阿片类止痛药进行治疗，医生开具了短期阿片类止痛药治疗的处方。

1、对于治疗奥利维亚的疼痛，哪种阿片类止痛药疗法是最佳的首选方案？

ER/A阿片类镇痛药，按需给药

ER/A 操作性镇痛药，每天定时给药

IR阿片类镇痛药，按需给药

IR阿片类镇痛药，按计划全天剂量

根据美国疾病控制与预防中心（CDC）关于开具阿片类药物用于疼痛治疗的临床实践指南，临床医生应始终从最低有效剂量的阿片类药物开始，并且仅在需要时使用，而不是按照固定时间表使用。因此，对于这种患者疼痛的管理，使用按需给药的即释（IR）阿片类药物镇痛剂是最合适的治疗方法。

2、讨论

在对急性疼痛状况开始使用阿片类镇痛药治疗时，CDC建议使用最低有效剂量的短效阿片类药物，使用的药物量不应超过预期严重疼痛持续所需的量^[3]。

根据FDA蓝图，当开始对亚急性疼痛使用阿片类镇痛药治疗时，临床医生和患者应考虑多个因素。这些因素包括在筛查和患者开始治疗期间都应采取的步骤。这些考虑应包括^[1,3]：

评估是否使用阿片类药物是合适的

评估是否需要按需给药或全天给药，并确定足够的止痛所需剂量。

在治疗开始前设立明确和可量化的治疗目标

此外，FDA建议在开始使用阿片类止痛药治疗时，与患者及家属/护理人员讨论使用纳洛酮的事宜。在这些谈话中包括家属或护理人员非常重要，因为如果发生过量情况，患者可能无法自己进行治疗^[7]。

临床医生还应了解^[1]：

阿片类镇痛药的类型及其作用机制

可用产品的范围及其相关的安全问题

初始剂量和剂量滴定

在特殊人群（如孕妇或肾或肝功能不全的患者）中使用阿片类药物

禁忌症

不良事件

药物相互作用

使用阿片类药物时的关键安全策略

结论

在她的随后的一个月随访中，奥利维亚指出她的疼痛严重程度已经减轻，她在过去的一周内没有使用任何阿片类止痛药。更重要的是，已经恢复了身体功能，现在能够在工作中站立一整天而没有疼痛。她将继续进行锻炼和物理治疗，并对疼痛和功能在未来进一步改善充满信心。

References

1、US Food and Drug Administration (FDA). FDA Education Bueprint for Heath Care Providers Invoved in the Treatment and Monitoring of Patients With Pain. Updated October 2023. Accessed October 23, 2024. https://www.fda.gov/media/173774/downoad

2、Breivik H, et a. Assessment of pain. Br J Anaesth. 2008;101:17-24.

3、Dowe D, et a. CDC cinica practice guideine for prescribing opioids for pain—United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71:1-95.

4、Barreved A, et a. Caring for our patients with opioid use disorder in the perioperative period: a guide for the anesthesioogist. Anesth Anag. 2023;137:488-507.

5、Kohan , et a. Buprenorphine management in the perioperative period: educationa review and recommendations from a mutisociety expert pane. Reg Anesth Pain Med. 2021;46:840-859.

6、American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistica Manua of Menta Disorders, Fifth Edition. American Psychiatric Association; 2013.

7、US Food and Drug Administration (FDA). FDA recommends heath care professionas discuss naoxone with a patients when prescribing opioid pain reievers or medicines to treat opioid use disorder: FDA Drug Safety Podcast. Updated January 2022. Accessed November 22, 2024.