一例胰腺炎患者病例总结

对于本病例中重症胰腺炎患者，我们采用的APRV通气策略取得了较为显著的效果。在解决腹高压患者通气方面的问题时，我们应当着重关注的是，腹腔内高压向胸腔的传导效应，这一现象会引发限制性通气功能障碍的问题。

1.重症胰腺炎患者通气策略选择：

对于腹腔高压的患者，我们既要坚持肺保护性通气策略又要防止肺泡塌陷适当提高PEEP，这其实是很难去把握的。上一期根据公式算法得出该患者校正平台压为37cmH₂O，但是在没有食道压监测的情况下去设置这么高的平台压安全吗？会不会出现呼吸机相关性肺损伤呢？所以根据对现有通气模式的了解及思考，我们优先选择了APRV模式。

2.APRV模式：

1987年，Stock和Downs首次将APRV定义为通过短暂的间歇释放阶段提供持续的气道正压，并允许在没有明显气道压力波动的情况下进行自主呼吸。APRV可以通过多种方式设置（主要的区别在于对Tlow的设置），为了澄清术语上的混淆，一种广为接受的APRV设置方案在2018年被定义为时间控制自适应通气（time-controlled adaptive ventilation，TCAV），TCAV方案能够根据患者肺的力学变化进行参数调整，即将EEF/PEFR设置为75%从而获得Tlow。

在查阅大量文献后我们会发现APRV是一个特点鲜明、优劣并存的模式。首先我们总结了APRV的优势：

① APRV能够保留肺泡表面活性物质浓度，并且能够保护肺结构。在一项利用体内显微镜的补充研究中，证明APRV减少了肺泡R/D，表明肺泡稳定性增加。有研究表明，APRV能够维持肺泡稳定性并最大限度地减少肺泡微应变，因为呼气持续时间将小于肺泡塌陷所需的时间，所以降低了动态肺泡异质性。在进行LTV时增加PEEP虽然会增加肺复张、肺泡占有率并降低动态肺泡异质性，然而研究发现即便与PEEP高达24cmH₂O的肺保护通气期间的肺泡动态相比，EEF/PEFR为75%的APRV期间的肺泡动态更接近健康肺的动态。

② APRV在潜在的“开放肺”方法中仍然是独一无二的，是可以促进自主呼吸的肺保护性机械通气，并且能够保证更好的人机同步性。在APRV模式中，患者可以在任何阶段进行自主呼吸，无需触发和支持，并且可以控制自主吸气和呼气的频率和持续时间，以至于可以维持类似于正常自主呼吸的正弦波模式并产生完全的膈肌收缩。与控制通气相比，这种膈肌收缩能够导致气体重新分配给依赖性强和灌注良好的肺区，从而改善通气/血流和肺不张，同时也明显减少了对俯卧位、镇静药物和神经肌肉阻滞剂的需求。此外，Hering等对APRV期间保留自主呼吸与无自主呼吸进行比较，描述了APRV自主呼吸可提供更好的动脉血氧和全身血流，从而有助于改善肾脏灌注和功能。

③ 通过使用压力释放阶段，APRV解除了通气期间提高气道压力、肺容积和扩张的传统通气要求，APRV中的释放量不是通过将气道压力升高到高于设定的PEEP来产生潮气量，而是通过短暂地将气道压力从Phigh释放到Plow来产生，由于APRV通气会导致气道压力和肺容积（释放量）减少，因此过度扩张的风险可能会降低。

④ 因为APRV是一种非常有效的肺复张工具，所以一旦肺完全复张，就会有很大的肺泡表面积用于CO₂扩散，因此在短时间的释放阶段可以呼出高浓度的CO₂，避免出现血液中CO₂浓度高的问题，从而最大限度地降低了高碳酸血症的风险。

当然，有一部分研究发现APRV并不适用于所有患者。有研究表明，尽管APRV模式在动物模型和成人中具有优势，但是在儿童中，与LTV相比APRV策略具有更高的死亡率趋势。与成人相比，儿童具有更高的胸壁顺应性，所以尽管两种模式下患儿的呼出潮气量相似，但基于压力的模式（如APRV）可能导致潮气量过大和容积伤的风险更大。当然，由于这项研究为单中心研究，样本量相对较小，以及试验存在提前终止的情况，需要进一步的研究支撑该结论。而在等待新的证据时，在对中重度ARDS儿童使用APRV策略时应谨慎。此外，从理论上讲，对于需要延长呼气时间的COPD患者，APRV可能并不适用，尤其是呼吸频率大于30次/分时可产生过高的内源性PEEP。

3.气道管理、VAP预防：

我们观察这名重症胰腺炎患者的治疗周期并不会太短，所以对于其气道的管理至关重要，避免到最后出现患者原发病得到控制但肺部感染加重的情况发生。除了肺保护通气策略外，还需要制定一系列气道管理方案，如使用密闭式吸痰管、每2h进行一次气囊上吸引、每4h监测气囊压力并控制在25-30cmH₂O范围内、床头抬高30°、保证气道湿化效果、严密观察痰液颜色、性状和量有无变化等等，并将这些方案贯穿患者整个治疗过程。在整个治疗过程患者带气管插管17天，肺部影像学、肺部超声以及血气提示肺部感染及氧合情况逐步好转，这也足以表明气道管理和预防VAP的策略在整个呼吸支持中至关重要。

综上所述，SAP患者出现呼吸衰竭的原因是多种因素综合的结果，这例患者主要是腹腔高压，胸腔积液和肺不张导致的呼吸衰竭。针对呼吸衰竭的呼吸支持手段应遵循肺保护通气的原则，APRV是一种肺保护，肺开放的模式，在此例SAP患者的使用中取得了较好的效果，可作为SAP患者有创呼吸支持的一种新尝试，但在使用过程中，需要结合患者的病情进展，腹压的变化，呼吸力学的特点动态的监测和调整参数。