问诊分析：四年前就是典型恶性磨玻璃结节，规律随访到现在，变浸润性癌了吗？

前言：肺结节的随访其实仍有许多问题要解决与统一，比如查出肺磨玻璃结节后到底是3个月、6个月，还是12个月复查，指南的建议是否要完全遵循？临床上又为什么建议每三个月复查的很普遍？规律随访几年后若病灶仍在，后面又该如何随访？两三年后进展不明显就可以排除恶性吗？可以两年查一次吗？似乎有很多共识与指南，但似乎真实世界中的建议又不太一样。今天分享的这位结友是在北京某著名医院体检查出的，其提供的资料表明随访很规律，到现在4年了，现在怎样了？该继续观察并延长随访间隔还是风险已经增加得手术切除了？

病史信息：

结友今年44岁，2021年5月在北京协和医院体检查出肺结节，当是报的是9*6毫米，服过中药，最近是2025年3月复查，大小有增大了，长径14毫米。

影像展示与分析：

先看最早的2021年5月的影像：

左上结节，磨玻璃密度，有微小血管进入，表面不光滑，整体轮廓清楚，瘤肺边界较清。

病灶有血管贴边，整体轮廓与边界清。

见微小血管似趴在结节表面，瘤肺边界甚为清楚。

病灶有小血管穿行。

冠状位血管进入穿行，表面不光滑，没有实性成分。

矢状位多处有血管贴边或进入的样子，结节本身没有实性成分，轮廓与边界清。

这个病灶单次看就基本上要考虑早期肺癌范畴的结节，当然由于密度仍纯，即使有血管进入与穿行，风险仍是不高的，大概会是原位癌或不典型增生可能性大些。如果随访仍在，则基本可肯定就是肿瘤。

再看中间随访过程中病灶最明显层面的样子：

随访间隔是3个月-6个月-6个月-12个月-3个月-6个月直到2024年7月，后面再复查则是2025年3月，是间隔8个月。我们发现2022年10月那次的影像上看，病灶范围是有较为明显增大的，当然偏实性成分的出现则是2023年10月那次稍显明显些，主要是灶内血管显得较粗，呈白色点状且有些毛糙。到2024年1月时则边缘毛刺明显起来了。2024年7月的片子不如前面的清楚。

再来看最近2025年3月的影像：

病灶出现，黄色箭头处似有细支气管扩张。

边缘细毛刺、微小血管多支穿行，表面不平，灶内有点状高密度。

表面浅分叶，灶内血管略显异常增粗。

血管迂曲增粗，整体轮廓清。

表面不平浅分叶，灶内血管显得异常明显。

冠状位表面不平分叶，血管进入与穿行，邻近血管似见血管弯征，整体轮廓与边界较清楚。

矢状位血管进入穿行明显。

不同时间段的对比：

我的意见：

感悟：

这个病例其实从一开始就是如教科书般典型的恶性磨玻璃结节的影像表现，只是风险并不高，因为密度是纯的。但在随访四年来的过程中，我们仔细观察会发现先有大小的增加，再有灶内血管异常增粗及点状高密度样表现，边缘毛刺征从无到有，浅分叶征也越来越明显。此灶从目前的影像来看，我是认为浸润性腺癌贴壁为主型的可能性大些，至少是微浸润性腺癌。倒也不是说已经随访过头，目前仍应该是手术效果非常好，完整切除应该仍是治愈的。但这种在边缘部位，能单孔楔形切除的，若在其开始变化的时候就切，如果那时候是原位癌呀微浸润，现在切是浸润性，那心里上仍是不一样的。结友后来问我是不是越早开越好，我说那倒也不是说如此急廹，但若工作或生活没特别的事，能早还是早点切了比较安心。