2025 CSCO 指南会 | 牛晓辉教授：CSCO指南下的软组织肉瘤诊疗，如何从困境走向突破

牛晓辉教授：软组织肉瘤是一种极为罕见的疾病，尽管在该领域已取得诸多进展，但CSCO指南对于纳入其中的循证医学要求极为严格。因此，尽管我们已取得一些进展，其中部分成果符合CSCO指南的证据标准，从而得以纳入指南，但仍有部分进展尚未达到这一标准，因而未能被纳入。然而，这些进展仍具有重要意义，值得我们持续关注与了解。

牛晓辉教授：在软组织肉瘤的研究与治疗中，我们应重点关注那些特别难治的亚型。例如，某些软组织肉瘤对化疗极为不敏感，且缺乏有效的针对性药物，如透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤和骨外黏液软骨肉瘤等。

这些肿瘤的诊断难度较大。如果将其误诊为普通软组织肉瘤或其他疾病，可能会采用化疗方法，但这些疾病对化疗极为不敏感。在诊断方面，除了影像学检查外，病理学检查主要依赖显微镜下的图像，而图像的混淆度较高。随着免疫组化技术的出现，为图像相似疾病的鉴别提供了更多方法。如今，我们已进入分子诊断时代，从基因层面可以更准确地鉴别这些疾病。例如，骨外黏液软骨肉瘤存在EWSR1与FUS基因融合；腺泡状软组织肉瘤存在ASPSCR1和TFE3基因重排；透明细胞肉瘤存在EWSR1和ATF1基因融合。通过荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链式反应（PCR）或二代测序等方法，可以检测到这些基因异常，从而明确诊断。

在诊断明确后，治疗成为关键。这些疾病对化疗极为不敏感，若选择化疗，可能会延误病情，导致疾病进展。目前，除了化疗外，我们还有靶向治疗和免疫治疗等手段。靶向治疗基于基因的特殊性，这些基因的特殊性可能是诊断的依据，也可能是肿瘤形成的驱动突变。相关研究仍在继续，但目前这些进展尚不能纳入CSCO指南，因为证据尚不充分，大多仍处于初期或临床前研究阶段。我们希望患者能够参与临床试验，为指南提供有证据支持的治疗方法。

此外，免疫治疗也在临床中开展。例如，透明细胞肉瘤在欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会议上已有几篇文章报道，采用联合PD-1或PD-L1的方法进行治疗，并取得了一定进展，但仍需等待最终结果。如果未来有足够高级别的证据，我们一定会将其纳入明年的指南更新中。

对于腺泡状软组织肉瘤，虽然存在基因重排，但针对基因重排的靶向治疗目前仍处于临床前研究阶段。然而，抗血管生成药物、mTOR抑制剂以及联合PD-L1等治疗方法仍在探索中。

对于骨外黏液软骨肉瘤，目前我们主要基于基因层面进行鉴别诊断，相关的临床前实验也已启动，但尚未有免疫治疗的证据。因此，诊断至关重要。目前，手术治疗仍是主要手段，应尽早、尽快且尽可能彻底地进行手术。

总之，尽管在软组织肉瘤的治疗中取得了一些进展，但仍有大量工作需要继续开展，以期为患者提供更有效的治疗方案。

牛晓辉教授：回顾历史，多学科诊疗模式实际上最早起源于骨肿瘤领域，大约始于1970年左右。当时被称为“Golden Triangle”（金三角），即病理、临床和影像三者结合的诊断模式。因此，病理、临床和影像诊断至今仍然至关重要。

然而，随着医学技术的发展，诊断领域已经迎来了新的成员——分子诊断。对于某些疾病，包括我今天提到的三种疾病，仅依靠传统的“三结合”模式已不足以满足诊断需求，因此必须强调多学科的综合应用。

肿瘤本质上是一种基因疾病，因此在基因层面的诊断意识是绝对不能忽视的。

牛晓辉教授：尽管指南只有一本，但我们面对的却是不同层次、不同地区、不同医院的医生群体。因此，期望每位医生都能全面理解并掌握指南内容是不现实的。事实上，即使是同一本指南，不同医生的理解也可能存在差异。

对于罕见肿瘤，我们首先推荐患者接受中心化治疗，这不仅包括确诊，也包括后续的治疗过程。然而，如何实现中心化治疗，需要广大医生认识到肉瘤是一种极为罕见的疾病。当医生尚未完全掌握指南，或者对指南的理解不够透彻时，面对患者，应首先考虑将其推荐至有资质且经验丰富的专业团队进行治疗。同时，医生自身也应积极向这些专业团队靠拢，学习相关知识，为未来处理类似患者做好准备。

为了帮助医生更好地接触和学习专业团队的经验，CSCO肉瘤指南每年都会组织多次巡讲活动，通常每月至少一次。此外，我们还会进行药物盘点和治疗通路盘点等，相关活动预告和过往课程内容均可在网站上查询。

我们通过不断详解指南，并以基层医生为主要目标，致力于扩大医生群体对罕见病的理解。软组织肉瘤虽然是一类肿瘤，但具有不同的亚型和特性。医生首先需要了解这类肿瘤的共性，然后才能进一步掌握其独特性质。对于基层医生而言，我们希望他们至少对肉瘤有一个基本的概念性认识，因为这一领域确实过于专业且罕见，难以要求每位医生都深入掌握。

然而，对于那些有条件接触和处理这类患者的医生，仅依靠指南可能仍显不足。指南中的内容通常基于严格的循证医学标准，主要起到指引作用。但更重要的是，指南能够帮助医生避免犯错误。在实施治疗，尤其是药物治疗时，CSCO肉瘤专业委员会还出版了肉瘤药物手册，其中详细列出了哪些肿瘤适合新辅助化疗，哪些不推荐，哪些可以进行辅助化疗等。手册中还明确了药物方案和剂量，方便医生参考。我们建议医生在临床实践中“一手拿指南，一手拿手册”，以便更好地指导临床实践。