Critical Care：创伤性昏迷患者气道管理研究，高院内插管率与良好神经学结局正相关
2025-07-10 熊佳仪 MedSci原创 发表于上海
本研究基于日本全国创伤数据库，涵盖近1.2万名昏迷创伤患者，揭示了院内急诊区气管插管率存在极大差异，部分医院未严格遵循GCS≤8即刻插管的指南推荐。
创伤是全球重要的公共卫生问题，导致大量死亡及功能障碍。规范的创伤救治及气道管理是改善患者结局的基石。针对创伤后意识障碍的患者，指南普遍建议当GCS≤8时应立即行气管插管，以预防缺氧性和通气不足所致的继发性脑损伤。质控项目常利用“GCS<8且未插管出复苏室”作为不达标的审计指标。然而，实际临床中对即刻插管的效益仍缺乏坚实的循证支持，相关研究结果存在较大分歧，且部分主体质疑立即插管可能带来相关并发症（如镇静药物副作用、通气恢复性损伤等），使得实践中存在较大异质性和指南遵循不足的问题。
近期，发表于Critical Care杂志的一项多中心观察研究分析了日本创伤患者数据，重点评估了院内生命复苏区对GCS＜8的创伤性昏迷患者实施气管插管的做法及其临床结局关联。研究涵盖2019年1月至2023年12月，共11927名成年人患者，剔除转院、院前插管及烧伤等特殊病例。结果显示，医院间即刻气管插管率差异显著（0-93.5%不等），但整体67.9%的患者接受了气管插管。调整了患者基础特征和损伤严重程度后，医院级别的高插管率与更有利的神经学结局呈正相关（r=0.247，p=0.015），而与总体生存率无显著关系。该研究为创伤性昏迷患者的气道管理提供了新的实证依据，并提示即刻插管率可作为院内创伤救治能力的重要质量指标。
本研究采用日本创伤数据库（JTDB）2019至2023年的数据，纳入成人（≥18岁）创伤患者，抵达医院时GCS<8，排除转院、前期插管、烧伤和早期转院至其他医院患者。定义暴露因素为院内复苏区进行的所有气管插管方式（口腔、鼻腔或气管切开）。主要结局为神经学功能恢复情况（Glasgow Outcome Scale评分4或5作为良好预后），次要结局包括院内存活率、ICU及住院时间。采用分层回归模型，考虑医院间患者聚集效应，调整年龄、性别、既往基础功能、合并症、损伤类型及严重程度等混杂因素。对缺失数据应用多重插补，进行敏感性分析，包含剔除心搏骤停患者及倾向匹配分析等。
研究结果
1、患者基线特征与气管插管情况
共11927例患者，中位年龄67岁，男性占66.4%。36.2%入院时存在心搏骤停。 67.9%患者在复苏区实施了气管插管。 与未插管患者相比，接受插管组患者年龄更轻（64岁 vs. 71岁，p<0.001），更多预存良好日常生活能力（75.3% vs. 69.0%，p<0.001），较少合并症（CCI=0比例82% vs. 71.7%，p<0.001），创伤多为钝性，交通事故伤害比例较高（37.8% vs. 19.5%），GCS评分更低，生命体征更为不稳定，损伤严重性评分更高。
图.1 研究流程图
2、医院间气管插管的差异显著
各医院院内气管插管率由0%至93.5%不等，呈现明显的实践差异（中位率69.8%）(图.2)。
图.2 医院间院内气管插管率分布柱状图
调整后的中位比值比（MOR）为1.18，显示医院间插管实践大幅度不同(图.3)。
图.3 调整后各医院气管插管率变异的阶梯图（Caterpillar Plot）
3、气管插管与临床结局的相关性
出院总体存活率为35.5%，良好神经学预后比例10.9%。 医院级别分析发现，插管几率较高医院与良好预后正相关（r=0.247，p=0.015），与存活率无统计学显著相关（r=0.144，p=0.163）（图.4）。
图.4 医院级别气管插管率与出院良好神经学结局及存活率的相关性散点图
插管率与ICU住院天数正相关（r=0.216，p=0.034），而与总住院时间无显著相关（r=-0.046，p=0.687）（图.5）。
图.5 医院级别气管插管率与ICU/住院时长的相关性
4、敏感性分析
排除院到时心搏骤停者、调整中心规模等多重敏感性分析均支持主结论。 倾向评分匹配分析后，插管组与非插管组的神经学结局及生存率差异无显著性，提示患者层面仍存在选择偏倚影响。
总之，本研究是迄今为止规模最大、方法学最严谨的多中心全国性观察性研究之一，系统评估了创伤性昏迷患者即时院内气管插管实践于临床结局之间的关联。结果表明，虽然气管插管实践在医院间极度不一致，但整体较高的插管率与患者神经学良好结局相关，回应了现行指南推荐即刻插管以预防继发脑损伤的初衷。这支持将“GCS<8且未复苏区插管”作为创伤护理质量改进的关键审计指标。然而，患者层面的倾向匹配分析未能显示插管对存活率或神经学结局的明确改善，暗示存在混杂因素与医疗系统层面差异。医疗机构插管率可能反映其整体创伤救治质量和资源配置，而非单一干预直接效果。此外，尽管神经功能预后获益明显，但未见整体生存率提升，提示其他因素如损伤严重性、全身并发症影响了末期结果。该研究指出需要优化创伤患者的个体化气道管理策略，同时通过强化医疗系统协调、培训及资源保障，提升整体创伤救治水平。
原始出处
Shibahashi K, Inoue K, Kato T, Sugiyama K. Association of early in-hospital endotracheal intubation with clinical outcomes in patients with traumatic coma: a multicenter observational study. Critical Care. 2025;29:292. doi:10.1186/s13054-025-05518-0
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